Le genou douloureux « rotulien ».

Jean-Yves Dupont, chirurgie orthopédique et traumatologique, Clinique Saint Michel, BP 1727, 29107 Quimper Cedex.

Les douleurs antérieures du genou sont le motif le plus fréquent de consultation concernant l’appareil locomoteur, si l’on excepte les lombalgies. Elles restent un motif de controverse, voire de perplexité, pour les praticiens. Le diagnostic clinique est évident: la symptomatologie est en effet stéréotypée. Mais derrière le syndrôme clinique rotulien univoque, l’examen physique est pauvre et décevant. L’imagerie est donc le recours auquel on demande la cause des symptômes. Si la radiographie standard du genou donne l’explication étiologique en montrant une ostéochondrite de la rotule, des séquelles de fracture ou les signes d’une apophysite de croissance, tout est clair : la relation entre symptômes et lésions est déterminée. Mais le plus souvent, les clichés sont normaux et la démarche diagnostique s’efface derrière un traitement symptomatique, banal et lui aussi standardisé. La prescription d’anti-inflammatoires et de rééducation du vaste interne pour musculation à but de recentrage rotulien est parfois complétée par celle de chondromodulateurs. En effet, une chondropathie rotulienne peut être suspectée, du fait de la négativité des clichés. Longtemps, les termes « syndrome douloureux rotulien » et « chondromalacie rotulienne » ont été utilisés comme des équivalents. Ces idées toutes faites sont acquises depuis près de 30 ans, et perdurent. L’échec fréquent de ce type de démarche diagnostique et thérapeutique laisse le patient dans une impasse, et le praticien dans le doute. Faut-il poursuivre les investigations, et se tourner de nouveau vers le radiologue pour une imagerie par résonance magnétique ou un scanner ? Faut-il demander l’aide d’un rhumatologue, d’un médecin de médecine physique ou d’un chirurgien orthopédiste, malgré la mauvaise réputation justifiée de la chirurgie rotulienne ? Le fait que les références médicales opposables déconseillent la pratique d’une arthroscopie diagnostique de première intention ne laisse en effet au chirurgien que la possibilité d’un geste opératoire agressif, grevé en outre d’un taux d’échecs cliniques trop élevé. La correction d’une anomalie positionnelle de l’appareil extenseur, autre cause couramment évoquée, se solde assez souvent par la persistance des douleurs, voire parfois par leur aggravation (1).

Tout est donc source de frustration dans ce problème pourtant courant : l’incertitude quant à la cause, l’absence de relations fiables entre symptômes et lésions, l’impression fréquente qu’il existe une majoration psychique de la douleur liée au terrain, les échecs thérapeutiques, l’amélioration fonctionnelle spontanée fréquente. Tout se passe comme si nos démarches méthodologiques héritées de la médecine de Laënnec et de Broca étaient mises en défaut. Les douleurs antérieures du genou échappent en effet à la définition de la pathologie telle qu’elle est classiquement envisagée, sauf lorsque l’on découvre une cause bien précise de douleurs rotuliennes (que nous appellerons spécifique). Ce cas ne représente que 20% des douleurs antérieures du genou en pratique quotidienne. Les causes non spécifiques caractérisent le syndrôme douloureux rotulien. La compréhension de ce problème semble toutefois avoir progressé, même s’il reste très complexe et controversé. La classification des problèmes fémoro-patellaires que nous présentons est issue de travaux récents (2) (tab 1 et 2).

Clinique (3):

1) Symptômes :

- La douleur est au premier plan, tellement caractéristique que son origine rotulienne (ou plus exactement fémoro-patellaire) s’impose d’elle-même après quelques minutes d’écoute. C’est une douleur rotulienne ou péri-rotulienne d’horaire mécanique :

- dynamique : à la montée et la descente des escaliers, au relèvement après accroupissement, aux sports (surtout à la montagne) ;

- statique : en station assise prolongée (le signe du cinéma), en voiture ;

- bilatérale une fois sur deux, surtout chez les femmes jeunes.

Les antécédents personnels racontent souvent une histoire de crises douloureuses plus ou moins spontanément régressives, le début pouvant remonter à l’âge de 13 ou 15 ans.

Les signes d’accompagnement sont variables : craquements en flexion-extension, pseudo-blocages en demi-flexion, sensations d’accrochage rotulien, d’instabilité du genou. Le gonflement est rare. L’impotence fonctionnelle, allant souvent jusqu’à l’arrêt des sports et du travail, scolaire ou non, est secondaire à la douleur.

Le terrain est caractéristique si le patient est une adolescente, mais il ne s’agit que d’un argument de fréquence bien faible et plus caricatural que formel. Les femmes sont effectivement 2 fois plus nombreuses que les hommes à se plaindre de telles douleurs, mais tous les groupes d’âges sont touchés.

Parfois la présence d’antécédents personnels ou familiaux d’épisodes de luxations plus ou moins spontanées de la rotule attire l’attention. Nous verrons que les anomalies morphologiques de l’articulation fémoro-patellaire qui sous-tendent symptômes majeurs (luxations) et mineurs (douleurs) sont quasiment les mêmes et diffèrent surtout de manière quantitative.

2) Examen physique :

Face à ces symptômes stéréotypés et souvent bruyants, l’examen physique est d’une aide médiocre. Il peut bien noter des crissements rotuliens en flexion-extension ou un signe du rabot, un angle Q (angle formé par l’axe du quadriceps et celui du tendon rotulien, normalement de l’ordre de 15°) plus élevé que la normale, une rotule luxable transversalement en raison d’une hyperlaxité ligamentaire, voire un strabisme divergent ou convergent des rotules. Ces signes n’ont rien de déterminant. Ils peuvent tous manquer, comme tous peuvent être présents chez des patients n’ayant aucune douleur ni antécédent rotuliens : leur sensibilité comme leur spécificité sont faibles. Nous retrouverons cette caractéristique à l’imagerie.

La recherche de signes orientant vers une cause spécifique est systématique. L’examen clinique peut montrer des signes de tendinite rotulienne, une plica interne douloureuse (voir l’encadré) ou la saillie douloureuse de la tubérosité tibiale antérieure d’une maladie d’Osgood-Schlatter chez un adolescent. Le plus souvent l’examen physique est pauvre, seulement caractérisé par une douleur provoquée à la palpation des ailerons rotuliens, et une rétraction des ischio-jambiers à la manœuvre de Lasègue.

Imagerie :

Radiographie standard :

Il est capital que les clichés soient correctement réalisés, selon le protocole actuel (cf. infra) et interprétés par un radiologue au fait du problème. En pratique, ces conditions restent trop rarement réunies, d’où la fréquence persistante des errements.

- Causes évidentes de douleurs antérieures du genou :

Les causes spécifiques sont les moins fréquentes. Elles sont souvent mises en évidence par les clichés standard, quelle que soit la technique de ceux-ci. Il peut s’agir d’apophysites d’Osgood-Schlatter ou Sinding-Larsen, ou d’anomalies fémoro-patellaires (ostéochondrites de la rotule ou de la trochlée, séquelles de fractures…).

- Les causes non spécifiques, les plus fréquemment à l’origine de syndromes douloureux rotuliens, sont moins aisées à mettre en évidence. On peut indiquer d’emblée que les anomalies de l’engagement rotulien sont la cause majeure de douleurs fémoro-patellaires. Il s’agit d’un problème de centrage de la rotule lors de la flexion. La position de fonction du genou chez l’homme (qui est, rappelons-le, l’unique mammifère bipède et plantigrade exclusif) est l’extension complète. L’articulation fémoro-patellaire possède dans cette position une caractéristique unique de l’appareil locomoteur: les surfaces articulaires de la face postérieure de la rotule et de la trochlée fémorale ne sont pas en contact, et cette articulation est incongruente. Si la rotule est trop haute, non engagée face à la trochlée, elle est dite en « patella alta ». Du fait de l’obliquité du quadriceps, elle est alors souvent subluxée latéralement. Lors des premiers degrés de flexion, elle doit donc suivre un trajet en Z avant de s’engager dans le sillon trochléen. Au-delà de cet angle d’engagement rotulien (qui varie de 15 à plus de 45° dans les cas symptomatiques), la rotule est bien centrée et devient congruente avec la trochlée fémorale.

Ce recentrage rotulien anormal est multifactoriel. Il est en effet sous la dépendance de nombreux paramètres, dont les plus marquants sont la hauteur de la rotule en extension, et donc la longueur du tendon rotulien; la morphologie de la trochlée, souvent insuffisamment développée (dysplasie avec trochlée plate voire convexe dans sa partie proximale); la morphologie de la rotule (dysplasie également avec rotule plate sans facette interne); la tension des ailerons rotuliens (hyperlaxité constitutionnelle); voire plus accessoirement de la torsion des membres inférieurs. En fait, près de 50 facteurs possibles à l’origine de syndromes douloureux rotuliens ont été dénombrés. Ils sont presque toujours associés de façon variable. Aucun n’est isolé et ne peut être identifié comme la cause unique des douleurs. Les atteintes du cartilage fémoro-patellaire sont presque toujours secondaires aux anomalies de course rotulienne et de congruence ainsi qu’à l’hyperpression localisée qui en résulte. Les atteintes cartilagineuses idiopathiques se révèlent rares. La chondropathie rotulienne isolée (improprement appelée chondromalacie) est en pratique une cause très peu fréquente de syndrome douloureux rotulien.

1) Protocole radiologique :

Il doit donc s’attacher à démasquer l’anomalie de la course rotulienne, et ses facteurs étiologiques. Le syndrome douloureux rotulien idiopathique n’est qu’une douleur rotulienne pour laquelle la radiographie souvent incorrectement réalisée est normale et ne montre pas d’anomalies.

Les clichés classiques sont la face et le profil du genou en décubitus, sur lequel la position de la rotule est inexaminable, et les incidences axiales à 30, 60, et 90° (3). Ils ne peuvent démontrer que des dysplasies rotuliennes grossières, et des subluxations externes de la rotule sur l’incidence axiale à 30°, surtout lorsqu’existe un pincement de l’interligne articulaire, témoin d’une arthrose secondaire à la subluxation (fig 1). En fait, ces clichés sont le plus souvent pris en trop forte flexion, d’où leur négativité : à 45° de flexion la rotule est déjà centrée : la subluxation externe qui existait en extension est masquée. Ces faux négatifs si fréquents sont à l’origine du caractère mystérieux du syndrome douloureux rotulien.

Pour mettre en évidence l’anomalie d’engagement rotulien, il faut demander des clichés de face et de profil strict en extension en charge (la position de fonction du genou !) et une axiale à 30° de flexion, quadriceps contracté (profil strict sous-entend condyles superposés). On peut abandonner les clichés à 60 et 90° de flexion systématiques.

C’est sur le profil en extension que les signes essentiels se recherchent. La position de la rotule est le meilleur indicateur, mais elle doit s’interpréter selon une classification précise, publiée par les radiologues belges Maldague et Malghem (4) (fig 2). Les dysplasies de la trochlée sont plus accessoires mais souvent combinées. Elles s’interprètent sur ce même cliché de profil selon la classification de Dejour et Neyret (5). Dans les cas typiques, la rotule est haute, non engagée et en rotation externe marquée, la trochlée est souvent, mais pas toujours, plate et dysplasique.

Tous ces signes se retrouvent, souvent plus marqués et plus évidents, dans l’imagerie des luxations de rotule (fig 3), et montrent bien la parenté qui existe entre douleurs et luxations (qui peuvent d’ailleurs être intriquées chez le même patient). Si l’imagerie des douleurs rotuliennes reste souvent un mystère, c’est bien parce que les anomalies en cause sont discrètes, subtiles, et difficiles à mettre en évidence (fig 4). Il existe en fait deux syndromes d’engagement rotulien :

- un syndrome majeur, où les anomalies sont marquées, et qui se traduit par des luxations récidivantes de rotule ;

- un syndrome mineur, où les anomalies sont en règle plus discrètes, et dont l’expression clinique est celle du syndrome douloureux rotulien.

A ce stade, que la radiographie standard soit parlante ou toujours muette, il est préférable de mettre en œuvre un traitement symptomatique, et se dispenser de multiplier les examens. Mais si l’on veut à tout prix trouver la cause des douleurs, si l’on se doute d’un piège, ou si les symptômes résistent au traitement, il faut s’orienter vers d’autres techniques d’imagerie.

2) Les autres examens d’imagerie :

L’échographie, peu onéreuse et facile à répéter, peut confirmer une suspicion clinique de tendinopathie rotulienne.

Dans tous les autres cas, l’examen de choix est l’arthro-scanner, d’un coût raisonnable. Il a comme inconvénient de nécessiter une injection intra-articulaire de produit de contraste iodé. Son avantage est d’explorer en un seul examen la grande majorité des facteurs significatifs pouvant être en cause (fig 5). Dans son protocole complet, cet examen recherche en effet :

- une subluxation externe de la rotule en extension, manifestée par une translation externe, une bascule en rotation, ou les deux associées (6);

- le recentrage rotulien plus ou moins complet à 30° de flexion ;

- une patella alta, lorsque la rotule est en face de la diaphyse fémorale en extension ;

- une chondropathie rotulienne, globale ou localisée, et pouvant indiquer alors le mécanisme d’hyperpression en fonction de la localisation des lésions ;

- une densification sous-chondrale de la rotule localisée à la facette externe, qui a la même valeur;

- plus accessoirement des anomalies de torsion des membres inférieurs (antéversion fémorale, torsion fémorale interne, torsion tibiale externe).

- une désaxation de l’appareil extenseur sous forme d’une valeur exagérée de la distance entre la tubérosité tibiale antérieure et la gorge de la trochlée.

Cette mesure est un équivalent à la fois précis et approximatif de l’angle Q, car si elle est millimétrée, elle ne tient compte ni de la longueur du tendon rotulien ni de la hauteur de la rotule. En pratique, elle n’a d’intérêt que lorsqu‘elle montre des valeurs franchement élevées, supérieures à 18mm. Elle indique alors qu’une transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure peut être indiquée.

L’arthro-scanner explore les deux membres inférieurs. Il donne alors l’occasion de réfléchir à la genèse des symptômes et à la relation variable entre anomalies et symptômes lorsqu’il montre des anomalies bilatérales et symétriques chez un patient ayant des douleurs unilatérales… Accessoirement, d’autres lésions peuvent être dépistées par le même examen (plica interne, ménisques, kyste poplité).

L’IRM, si en vogue, n’est pas du tout l’examen de routine pour explorer les causes de douleurs rotuliennes. Ses performances sont décevantes dans l’exploration des chondropathies, sauf entre les mains de quelques experts, et son analyse des troubles de la morphologie, de la statique ou de la cinétique rotulienne est très peu performante.

L’imagerie montre exceptionnellement des formes rares de subluxations rotuliennes (subluxation interne, ou externe-interne) dont la clinique n’a rien de caractéristique (tab 1).

Les méthodes d’imagerie à l’avenir seront à n’en pas douter les techniques d’exploration dynamique tridimensionnelle en temps réel de l’articulation fémoro-patellaire, seules capables de démontrer la complexité de la course rotulienne (7). Nous en sommes loin. L’arthroscopie quant à elle montre bien l’état des cartilages fémoro-patellaires et la position de la rotule face à la trochlée. C’est un examen qui présente, sur les techniques radiographiques, l’avantage d’avoir des possibilités d’exploration dynamique associée à une palpation des structures intra-articulaires (8,9). Ce n’est pas un argument suffisant pour l’utiliser en tant qu’outil diagnostique de routine dans la pathologie fémoro-patellaire. Le coût et la morbidité de l’arthroscopie la rendent inutile pour dépister une anomalie de recentrage rotulien, alors que les radiographies standard bien faites ou à défaut l’arthro-scanner sont performants. Quant à la palpation des cartilages rotuliens, bien rares sont les cas où elle est nécessaire au diagnostic, face à ce même arthro-scanner.

L’arthroscopie est surtout une technique chirurgicale endoscopique de traitement de certaines lésions, et c’est ce qui en fait son intérêt majeur. Pour nous en tenir au strict minimum, disons que les possibilités thérapeutiques sous arthroscopie en matière de pathologie fémoro-patellaire sont très limitées. Si la résection d’une plica interne ou d’un fragment de cartilage rotulien détaché ne se discutent pas, il en est tout autrement des sections isolées d’ailerons rotuliens par voie endoscopique en tant qu’intervention de recentrage et autres arthroplasties abrasives dans les arthroses, dont les taux d’échecs sont prohibitifs.

Le dernier gros reproche que l’on fait couramment à l’arthroscopie est de montrer beaucoup trop souvent la rotule en position de subluxation ou plus précisément de bascule externe, témoignant d’une incongruence face à la trochlée, chez des patients sans symptomatologie rotulienne. Ces faux positifs rejoignent ceux de l’arthro-scanner et du profil en extension. Ils sont à rapprocher du problème déjà évoqué des anomalies bilatérales pour une symptomatologie unilatérale. Ils font poser la question fondamentale de la relation variable qui existe entre anomalies (ou lésions) et douleur. Ils montrent également que la sensibilité du dépistage des subluxations rotuliennes dépend étroitement de la technique d’imagerie utilisée.

Synthèse :

1) Rôle des anomalies morphologiques et positionnelles fémoro-patellaires 

Nous avons proposé la formule suivante (2) : les anomalies fémoro-patellaires ne sont pas une pathologie au sens strict, contrairement à ce que la littérature classique a toujours recherché (3). Ce sont des anomalies multifactorielles à expression clinique variable. Une subluxation rotulienne, une dysplasie fémoro-patellaire, une patella alta, isolées ou en association, ne définissent pas une pathologie : ce ne sont que des défauts morphologiques courants prédisposant à l’une ou l’autre forme de symptomatologie rotulienne. Elles peuvent être facteurs de luxations récidivantes de rotule lorsqu’elles sont très marquées, de syndrome douloureux rotulien lorsqu’elles sont plus discrètes, ou encore être parfaitement asymptomatiques. Le resteront-elles toujours ? C’est poser le double problème de leur histoire naturelle, et de la genèse des douleurs, dont il faut bien avouer notre ignorance partielle (10).

2) Fréquence dans la population :

Ces anomalies, et surtout la subluxation externe de la rotule en extension, ont en effet une fréquence élevée dans une population non sélectionnée, mais qui varie selon la sensibilité de l’examen utilisé. Peu visibles sur les axiales standard (10% environ chez les témoins, 30% dans les syndromes douloureux rotuliens, 60% dans les luxations), elle deviennent plus notables sur le profil en extension (30% chez les témoins, 70% dans les syndromes douloureux rotuliens, 98% dans les luxations) et plus fréquentes encore à l’arthroscopie et sur l’arthro-scanner (50% chez les témoins, 95% dans les syndromes douloureux rotuliens et 100% dans les luxations). Nous sommes donc conduits à une constatation troublante : plus un examen est sensible, moins il est spécifique, car il dépiste plus d’anomalies chez des témoins asymptomatiques.

3) Relations entre anomalies et symptomatologie :

Il est vraisemblable que les douleurs sont en fait des signes de décompensation de ces anomalies, si souvent bien tolérées par ailleurs, et qui apparaissent comme des facteurs morphologiques favorisant l’apparition de symptômes de façon inconstante. Peuvent être considérés comme les facteurs les plus notables de décompensation le surmenage physique, la pratique de certains sports, l’hyperlaxité de l’adolescence, et la rétraction des ischio-jambiers.

Les traitements :

Les buts thérapeutiques :

Dans une relation anomalies-symptômes héritée de la médecine classique, le traitement des lésions ou la correction des anomalies doit faire disparaître les troubles fonctionnels. Dans les douleurs fémoro-patellaires d’origine spécifique comme une plica interne symptomatique ou une maladie d’Osgood-Schlatter, la démarche est efficace. La résection de la lésion guérit les douleurs à bref délai lorsque le diagnostic est correct. Dans les syndromes douloureux rotuliens d’origine non spécifique, ce raisonnement se révèle inexact, et ce, pour plusieurs raisons :

- les facteurs à corriger sont trop nombreux ;

- la genèse des douleurs reste partiellement inconnue ;

- aucune méthode ne peut restaurer les cartilages une fois qu’ils sont lésés, ou corriger l’hyperlaxité constitutionnelle ;

- si la normalisation chirurgicale est possible sur des facteurs comme la hauteur de la rotule ou l’emplacement trop externe de la tubérosité tibiale antérieure, elle est impossible sur les dysplasies de la rotule ou de la trochlée, et difficile à proposer sur les troubles de torsion.

L’expérience vient en pratique nous démontrer à intervalles réguliers que la chirurgie est aléatoire. Les résultats à très long terme de toutes les séries, quel que soit le traitement proposé, sont mauvais. Actuellement, les abaissements rotuliens corrigeant la patella alta donnent de bons résultats à court et moyen termes dans 80% des cas environ, mais notre ignorance reste totale vis-à-vis du long terme, car ces interventions sont récentes.

Ces échecs n’appartiennent pas seulement à la chirurgie. La démarche de la médecine physique et de la rééducation visait classiquement à recentrer la rotule subluxée latéralement par des exercices de contraction élective du vaste interne. En fait, ces conceptions relèvent d’une approche très partielle et erronée de la physiopathologie des syndromes douloureux rotuliens. Aucune technique de rééducation ne peut corriger une patella alta ou une dysplasie fémoro-patellaire ni restituer l’intégrité de cartilages lésés. Cette méthode de musculation aggrave souvent les douleurs en cours de séance, comme peuvent en témoigner les patients eux-mêmes. Le scanner avec clichés pris en contraction quadricipitale puis relâchement montrent le plus souvent que le quadriceps a tendance à excentrer la rotule. Le vaste interne est incapable de se contracter seul, contrairement à une opinion répandue. Le quadriceps se contracte de façon globale.

Les buts des traitements quels qu’ils soient sont avant tout de rendre l’articulation fémoro-patellaire asymptomatique. Cette démarche ne passe pas obligatoirement par le traitement de la cause des douleurs. Nous devons donc nous démarquer des méthodologies classiques. Il faut opposer le traitement fonctionnel (des symptômes) au traitement chirurgical (des anomalies) et toujours donner la préférence au premier.

2) Les méthodes

Quelles démarches thérapeutiques peut-on alors proposer ?

- Dans les syndromes douloureux rotuliens d’origine spécifique, un traitement symptomatique antalgique éventuel, et en cas d’échec la cure chirurgicale de la lésion : un pourcentage de succès élevé est prévisible.

- Dans l’arthrose évoluée après la soixantaine, les prothèses fémoro-patellaires sont fiables lorsque l’indication est bien posée, et donnent d’excellents résultats sur les douleurs (1).

Dans les autres cas (troubles multifactoriels du centrage rotulien, chondropathies idiopathiques ou post-traumatiques) le premier traitement doit être d’essayer de rendre asymptomatique l’articulation fémoro-patellaire par tous les moyens conservateurs, malgré ses anomalies, sans chercher à corriger celles-ci, quelles qu’elles soient. Il faut associer en général plusieurs traitements, en cures discontinues, jusqu’à disparition des symptômes : antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, port d’une genouillère rotulienne, modification de l’habitus (gestuelle, sports, conditions de travail et de vie, ergothérapie), physiothérapie antalgique, étirements des muscles et tendons rétractés (ischio-jambiers et quadriceps). L’interdiction temporaire des activités sportives des adolescents est souvent indiquée. Il en est de même plus largement de toutes les activités physiques qui entraînent une exacerbation des douleurs.

Le renforcement musculaire, notamment en cas d’instabilité fonctionnelle associée aux douleurs, ne peut être abordé qu’en fin de traitement, une fois l’indolence du genou obtenue, et sous réserve que la rotule reste indolore pendant les exercices. Des techniques de rééducation comme l’isocinétisme sont à réserver aux équipes expérimentées et ne sont pas une panacée.

En cas d’échec, le traitement conservateur peut être répété ou abandonné. Dans ce cas, on peut toujours espérer que l’histoire naturelle amènera ultérieurement la fin de la crise douloureuse. Rares sont les patients chez qui ces douleurs restent permanentes et immuables. L’autre option consiste à proposer une intervention chirurgicale. Le chirurgien orthopédiste devra alors :

- faire un inventaire précis des anomalies et lésions en combinant radiographies standard et arthro-scanner;

- choisir le type d’intervention correctrice, ce qui signifie aussi choisir ce qui ne sera pas corrigé;

- prévenir le patient du risque d’échec et s’assurer de l’adhésion à la démarche thérapeutique;

- assumer les suites..

Les techniques chirurgicales les plus courantes sont les suivantes :

- Vis-à-vis des parties molles : les sections de l’aileron rotulien externe, les plasties de remise en tension de l’aileron rotulien interne, voire les plasties d’abaissement du vaste interne. Certains chirurgiens ajoutent une dénervation péri-rotulienne, considérant que la neurotomie est peut-être plus efficace que le recentrage sur la disparition des douleurs.

- Vis-à-vis des lésions cartilagineuses : la chondrectomie rotulienne ne semble efficace que sur les gros lambeaux mobiles. La spongialisation rotulienne n’a jamais tenu ses promesses.

- Vis-à-vis des anomalies osseuses : essentiellement les transpositions internes et (ou) distales de la tubérosité tibiale antérieure. Les ostéotomies de dérotation restent du domaine de la recherche, ainsi que les interventions de correction des dysplasies rotuliennes ou trochléennes, bien que celles-ci existent depuis près d’un siècle.

- Ces gestes sont très souvent associés entre eux. Le choix est affaire d’école, d’expérience, et de conviction. Dans un contexte aussi complexe, il ne faut pas s’étonner que nombre de chirurgiens changent souvent d’indications, ou que le même patient se voie proposer différentes techniques par plusieurs chirurgiens.

L’expérience montre qu’un traitement fonctionnel bien conduit et persévérant permet de fortement diminuer le nombre d’interventions. Il est parfois étonnant de voir des patients qui souffraient depuis plusieurs années, en dépit de tous les traitements, devenir totalement asymptomatiques dans les 10 jours qui suivent un abaissement de la tubérosité tibiale antérieure associé à une plastie des ailerons rotuliens. La seule question est alors : pour combien de temps ? Les échecs chirurgicaux restent présents et imprévisibles. Ils sont de traitement très aléatoire, surtout lorsque vient se greffer la catastrophique algodystrophie post-opératoire, souvent favorisée par le terrain.

Conclusions 

Le traitement des syndromes douloureux rotuliens est une leçon d’humilité, doublée d’un bel exemple de nécessaire coopération multidisciplinaire entre médecin, radiologue, kinésithérapeute et chirurgien. Il reste, à l’heure où les traitements des gonarthroses, ou des lésions ménisco-ligamentaires, sont devenus relativement fiables, le gros point noir de la chirurgie du genou. Enfin, l’occasion nous est donnée de réfléchir aux limites de la médecine classique, et à la filiation entre anomalies, dysmorphies et variantes du normal d’une part, et symptomatologie d’autre part. Dans ce problème complexe des syndromes douloureux rotuliens, le chirurgien apparaît souvent comme un apprenti sorcier.

VII Références:

1° Aglietti P, Buzzi R, Insall JN: Disorders of the patellofemoral joint. in Insall JN et al: Surgery of the knee, second edition, Churchill Livingstone, New-York, 1993, 241-385.

2° Dupont JY : Pathologie douloureuse fémoro-patellaire ; analyse et classification. J Traumatol Sport, 1997, 14, 30-48.

3° Ficat P: Pathologie fémoro-patellaire, Masson, Paris, 1970.

4° Maldague B, Malghem J: Apport du cliché de profil du genou dans le dépistage des instabilités rotuliennes. Rev Chir Orthop, 1985; 71: Supp II, 5-13.

5° Dejour et collaborateurs: Journées lyonnaises de chirurgie du genou, Lyon, 1995, 149-221. 6° Schutzer SF, Ramsby CR, Fulkerson JP: Computed tomographic classification of patellofemoral pain patients. Orthop Clin North Am, 1986, 17, 235-248.

7° Van Kampen A, Huiskes R: The three-dimensional tracking pattern of the human patella. J Orthop Res; 1991; 8: 372-382.

8° Cascells SW: The arthroscope in the diagnosis of disorders of the patellofemoral joint. Clin Orthop, 1979; 144: 45-50.
9° Lindberg U, Hamberg P, Lysholm J, Gillquist J: Arthroscopic examination of the patellofemoral joint. Orthop Clin North Am; 1986; 17: 263-268.

9° Dye SF, Vaupel GL: The physiopathology of patellofemoral pain. Sports Med Arthroscopy Review, 1994, 2, 203-210.

VIII Résumé :

Les anomalies morphologiques de l’articulation fémoro-patellaire qui associent le plus souvent mais de façon variable subluxation externe de la rotule, dysplasie fémoro-patellaire, patella alta et chondropathie rotulienne secondaire sont les causes les plus fréquentes de syndrome douloureux rotulien. Les causes spécifiques de douleurs rotuliennes sont moins fréquentes, mais de traitement plus facile. Un protocole radiologique strict permet le plus souvent de rattacher les douleurs à leur cause. L’arthro-scanner est l’examen de choix dans un second temps. Le traitement fonctionnel a pour but de rendre ces anomalies asymptomatiques. La cure chirurgicale des anomalies n’est de mise qu’en cas d’échec prolongé, et reste souvent décevante.

IX Summary :

A variable combination of patellar lateral subluxation, patellofemoral dysplasia , patella alta and secondary chondromalacia is the major cause of patellfemoral pain. Specific pathology such as medial plica syndrome or patellar tendonitis are less frequent, but their treatment is easier. A strict radiological protocol most often demonstrates the abnormalities. A CT-scan combined with an arthrogram is another imaging option. The goal of conservative treatment is to bring pain relief. The surgical correction of patellar maltracking can be proposed if conservative treatment fails, but has a high failure rate.

X Illustrations :

Fig 1 a et b : Classification des douleurs fémoro-patellaires.

Fig 2 : Incidence axiale : arthrose fémoro-patellaire externe secondaire à une importante subluxation externe sur dysplasie.

Fig 2 : Classification de Maldague et Malghem (avec modifications personnelles) de l’aspect de la rotule sur le cliché de profil strict, condyles superposés. Plus la rotule est en rotation externe, plus son bord externe convexe apparaît visible.

Fig 3 : Profil en extension, condyles superposés, d’une luxation spontanée de rotule : les anomalies associent patella alta, dysplasie de la trochlée, et subluxation externe de la rotule (stade 4 de Maldague).

Fig 4 : Même technique, dans un syndrome douloureux rotulien: la seule anomalie est une rotule stade 3.

Fig 5 : Arthro-scanner avec injection du genou droit: forte subluxation externe de la rotule, dysplasie rotulienne, patella alta, chondropathie ulcérante secondaire à la subluxation, et localisée à la zone d’hyperpression.

I Traumatismes:

A Traumatismes aigus:

1° Fractures:

- rotule

- trochlée

- tubérosité tibiale antérieure

2° Luxation traumatique de la rotule (sans dysplasie ni subluxation sous-jacente)

3° Chondropathie rotulienne post-traumatique (sans dysplasie ni subluxation sous-jacente)

4° Ruptures tendineuses:

- tendon rotulien

- tendon quadricipital

B Traumatismes répétitifs (pathologie microtraumatique):

1° Tendinites:

- rotulienne

- quadricipitale

2° Apophysites:

- Osgood-Slatter

- Sinding-Larsen-Johansson

- patella bipartita

3° Replis synoviaux (exceptionnellement plica supérieure ou externe, en règle plica interne)

C Ostéochondrites:

1° rotule

2° trochlée

D Chondropathie rotulienne isolée idiopathique (sans traumatisme, ni anomalie morphologique ou subluxation)

E Arthrose fémoro-patellaire isolée idiopathique (sans traumatisme, ni anomalie morphologique ou subluxation)

F Subluxations rotuliennes constitutionnelles:

1° interne:

- sans chondropathie secondaire

- avec chondropathie secondaire

- avec arthrose secondaire

2° externe-interne

- sans chondropathie secondaire

- avec chondropathie secondaire

- avec arthrose secondaire

3° externe (voir la classification multifactorielle)

G Pathologie iatrogène:

1° chondropathie et arthrose

2° algoneurodystrophie et rotule basse

Tab 1: Classification radio-clinique des problèmes fémoro-patellaires (modifiée d’après Merchant)

Symptômes

Position de la rotule

Forme de la rotule

Forme de la trochlée

Hauteur de la rotule

Cartilages

Asymptomatique	Rotation Externe	Normale	Normale	Normale	Normal
Douleur rotulienne	Translation externe	Dysplasie minime	Dysplasie minime	Patella alta minime	Chondropathie
Luxation récidivante	Rotation + translation	Dysplasie sévère	Dysplasie sévère	Patella alta sévère	Arthrose

Tab 2: Classification à tiroirs des subluxations externes de rotule: l’imagerie permet de remplir une case par tiroir pour chaque patient, afin de prendre en compte le caractère multifactoriel des anomalies et de la clinique.