Pathologie douloureuse fémoro-patellaire. Analyse et classification.

J.Y. Dupont

Chirurgien orthopédiste

Clinique Saint Michel Quimper

I Introduction:

Les problèmes fémoro-patellaires sont la première cause de consultation en pathologie du genou, notamment chez le sportif. Le démembrement n’en est pas aisé, mais il est nécessaire si l’on veut diagnostiquer et traiter ces patients de façon plus fiable. Les problèmes qui se posent sont nombreux (1). La chirurgie méniscale et ligamentaire a beaucoup progressé depuis 10 ans. En comparaison, la pathologie fémoro-patellaire reste à la traîne. Parmi ses errements, citons:

- l’usage flou ou incorrect des termes utilisés dans la littérature (instabilité, dysplasie, syndrôme douloureux rotulien, chondromalacie...) pour lesquels un consensus reste à créer;

- la méconnaissance de la physiologie de cette articulation complexe, de la biométrie, et des limites entre le normal et le pathologique; les difficultés d’une conception dynamique de sa biomécanique allant de l’extension à la flexion complètes;

- l’absence de relations fiables entre anomalies et symptômes, démontrée par l’existence bien plus fréquente d’une symptomatologie unilatérale pour des anomalies morphologiques et radiologiques bilatérales, ou encore des anomalies radiologiques totalement asymptomatiques, qu’au niveau des autres articulations;

- les performances limitées ou mal estimées des techniques d’imagerie;

- la méconnaissance de la pathogénie, complexe, des douleurs d’origine fémoro-patellaire, et de leur histoire naturelle;

- le caractère multifactoriel des problèmes à analyser;

- la difficulté de faire la liste complète des facteurs anatomiques et physiologiques en cause, qu’ils soient osseux, cartilagineux, ligamentaires, psychologiques, familiaux, ou en rapport avec l’habitus; et de séparer ceux qui sont très significatifs de ceux qui le sont moins ou pas du tout;

- l’absence de classification cohérente de cette pathologie en groupes de patients homogènes;

- l’effet aléatoire des traitements tant conservateurs que chirurgicaux, avec un taux d’échecs post-opératoires à long terme élevé selon l’extensive revue de la littérature d’Aglietti (2).

Nous voudrions proposer dans cet article une tentative de clarification nosologique, basée sur les bilans cliniques et surtout iconographiques. En effet, même si l’époque met l’accent sur les économies de santé et tend à limiter les dépenses radiologiques, les insuffisances notoires de l’examen clinique doivent être palliées par une utilisation précise des techniques d’imagerie. La base de notre travail est une étude prospective multifactorielle clinique et radiologique portant sur 700 patients, donc 1400 genoux. La classification à tiroirs des subluxations externes de la rotule que nous présenterons à la fin de ce texte n’est pas simple, car elle fait appel à la fois à la clinique et aux symptômes, aux notions de morphologie rotulienne et trochléenne, de positionnement et de déplacements de la rotule face à la trochlée, et à une classification des problèmes cartilagineux. Elle nous paraît pourtant être la seule à même de rendre compte de la complexité des phénomènes mis en jeu. Elle doit permettre de mieux séparer les patients en groupes homogènes, ce qui devrait faciliter les choix thérapeutiques.

Plusieurs classifications de problèmes fémoro-patellaires existent déjà (3,4,5,6,7). Si chacune apporte des éléments intéressants, et a constitué à son époque une avancée tangible, chacune a aussi fait la preuve de ses limites. Notre tentative, imparfaite sans doute, est appelée à être suivie par d’autres, vraisemblablement plus complexes encore. Si la solution aux problèmes fémoro-patellaires était simple, cela se saurait, et les problèmes complexes ont rarement des solutions simples!

II La sémantique rotulienne (8):

Il est nécessaire avant tout de préciser la valeur des termes employés. En effet, chacun a l’habitude d’utiliser sa propre terminologie. La communication scientifique en est rendue plus difficile.

- une luxation est dans notre texte un accident clinique lors duquel la rotule quitte son rail trochléen.

- une subluxation est une incongruence de la fémoro-patellaire. Nous la considérerons donc comme un signe d’imagerie. La rotule est subluxée lorsque les interlignes fémoro-patellaires interne et externe ne sont plus parallèles et symétriques. Ceci peut être un état fugace ou permanent, symptomatique ou non. La rotule peut n’être subluxée que dans un secteur limité de sa course, et n’être démasquée que par certaines techniques d’imageries, alors que d’autres ne la dépistent pas. Cette définition est valable pour toutes les techniques d’imagerie, de l’incidence axiale à l’arthroscopie en passant par le scanner.

- une dysplasie est une anomalie de forme (rotule ou trochlée) définie par rapport à une norme.

- un syndrôme d’hyperpression externe (SHPE) est un signe d’imagerie: une subluxation externe de la rotule avec rotation externe sans translation.

- un syndrôme douloureux antérieur du genou (SDAG) est une manifestation dans laquelle la douleur de la région rotulienne est au premier plan. Les autres signes cliniques (craquements, pseudo-blocages, instabilité fonctionnelle en dehors des accidents de luxation...) sont annexes. L’étiologie en est soit spécifique, soit aspécifique. Une étiologie spécifique est une pathologie identifiable par l’imagerie, dont le traitement assure avec fiabilité la guérison. Une étiologie aspécifique définit le syndrôme douloureux rotulien (SDR) et sous-entend une association variable d’anomalies de morphologie de la fémoro-patellaire, de position de la rotule, et de lésions cartilagineuses. Il est notoire que la correction chirurgicale des anomalies aspécifiques identifiables par la clinique ou la radiologie entraîne un pourcentage élevé d’échecs dans ce cas.

Nous n’utiliserons pas l’expression « instabilité rotulienne » car ce terme est trop chargé d’incertitudes et n’est pas scientifique. L’instabilité est pour nous uniquement un signe fonctionnel et un symptôme (insécurité, dérobements, chutes..). L’instabilité rotulienne objective est un contre-sens, l’instabilité rotulienne subjective est un pléonasme. L’instabilité rotulienne potentielle, association d’un syndrôme douloureux rotulien et d’une dysplasie trochléenne, est une définition artificielle ne prenant pas en compte le trajet ou la position de la rotule (9).

- la désaxation rotulienne est un signe d’examen où l’angle Q apparaît anormalement ouvert en dehors. La traduction radiologique communément acceptée est une distance tubérosité tibiale antérieure-gorge de la trochlée (TA-GT) trop élevée (10,11). Là aussi apparaît la notion de norme.

- une chondropathie est une atteinte du cartilage, quel qu’en soit le type. Une chondromalacie est un stade initial de chondropathie caractérisé par un oedème (12). Si une perte de substance cartilagineuse totale (os sous-chondral à nu) ne s’accompagne pas de signe radiologiques, elle est une chondropathie de stade 4. Si des signes radiologiques sont présents (pincement de l’interligne articulaire, géodes, ostéophytes...) il s’agit d’une arthrose fémoro-patellaire.

III Bilan des douleurs rotuliennes:

A L’examen clinique (4,6,13,14):

1° L’interrogatoire:

Il est très univoque, d’emblée évocateur d’un problème fémoro-patellaire quelle qu’en soit la cause, lorsqu’il signale, isolément ou en association:

- une douleur de la face antérieure du genou, globale, péri-rotulienne ou latéro-rotulienne, interne ou externe, ou encore fréquemment sous-rotulienne;

- un ou plusieurs accidents de luxation de rotule plus ou moins spontanés.

Sont importants l’âge (pas toujours jeune), le sexe (la prédominance féminine est classique mais pas absolue), le caractère uni ou bilatéral des symptômes, les antécédents personnels et familiaux. La notion de pathologie fémoro-patellaire de surcharge ou de pathologie micro-traumatique est évoquée par l’activité sportive (montagne, vélo, équitation, aviron, course à pied, triathlon, et en fait tous les sports avec flexions et extensions répétées en charge) ou professionnelle, ou encore l’habitus (escaliers, marche sur plan incliné). Chez le sportif, il est fréquent de noter l’apparition ou l’aggravation de ces symptômes après modification ou intensification de l’entraînement, ou encore après une compétition particulièrement dure. La danse classique est également un facteur déclenchant fréquent, et nombre de jeunes danseuses prometteuses ont vu leur carrière interrompue par un syndrome rotulien. Les douleurs peuvent apparaître après un traumatisme par choc direct. Cette circonstance d’apparition précise est fréquemment invoquée et fait penser immédiatement à une chondropathie post-traumatique, mais elle peut tout aussi bien être à l’origine d’une décompensation d’une subluxation jusque-là asymptomatique.

Les douleurs fémoro-patellaires sont souvent statiques, avec signe du cinéma. La conduite automobile, la station assise prolongée sont des circonstances d’apparition très fréquentes. Le rythme des douleurs préalables est intéressant à noter, et montre souvent qu’elles apparaissent par crises plus ou moins spontanément résolutives. Les circonstances déclenchantes sont souvent absentes, ce qui peut contribuer à la perplexité de l’examinateur.

Les signes fonctionnels annexes sont les craquements rotuliens en flexion, les blocages ou pseudo-blocages, la sensation d’insécurité. Le vrai blocage rotulien est caractérisé par l’impossibilité absolue de fléchir le genou au-delà de 10 ou 20°, avec douleur rotulienne violente. C’est un blocage purement subjectif, car sous anesthésie, la mobilité est immédiatement libre. Ce signe est rare, et se rencontre exclusivement chez les jeunes filles. Bien plus souvent, le ou la patiente signale que le genou se bloque en montrant la région rotulienne. Le terme de blocage utilisé dans ces circonstances correspond en fait à des sensations d’accrochage rotulien, et traduit en règle des épisodes de recentrage douloureux de la rotule en demi-flexion.

2° L’examen physique:

Il est en général décevant, car il fait rarement la preuve de l’étiologie précise des douleurs fémoro-patellaires. L’examen est à la fois statique et dynamique. Il est fondamental d’examiner les deux genoux de façon comparative debout, assis, puis en décubitus.

L’examen statique en extension recherche une désaxation de l’appareil extenseur avec angle Q élevé, un strabisme rotulien, une patella alta. L’appréciation de l’axe mécanique longitudinal, de la musculature, la recherche d’un récurvatum, font partie du bilan. La mise en flexion permet de juger du recentrage rotulien avec diminution de l’angle Q. Les craquements ou crissements rotuliens sont évocateurs d’une chondropathie rotulienne. La douleur spontanée est souvent retrouvée lors de la mobilisation rotulienne. Le signe de Zohlen, ou ascension contrariée de la rotule provoquant une douleur vive, est très désagréable pour le patient. Il vaut mieux éviter de le rechercher, car il n’apporte rien au diagnostic. La douleur au verrouillage en extension par contraction quadricipitale laisse mal augurer de l’effet thérapeutique de la si classique rééducation du vaste interne. La manoeuvre de l’abaissement rotulien parfois aggrave les douleurs, et parfois les fait disparaître. La manoeuvre de Smillie en mobilisant latéralement la rotule et en faisant fléchir le genou est évocatrice d’une luxation récidivante de rotule lorsqu’elle est positive: elle provoque chez le patient un geste de protection, car il reconnaît très bien cette sensation déjà vécue de façon désagréable lors de ses accidents antérieurs. L’hypermobilité transversale de la rotule est plus facile à rechercher. Lorsqu’elle est présente, elle est en rapport avec une hyperlaxité constitutionnelle généralisée. Elle n’évoque pas particulièrement un diagnostic précis de la lignée fémoro-patellaire, mais elle est très souvent présente en cas de patella alta. La palpation de la tension des ailerons et des facettes rotuliennes est classique.

Sont importants à rechercher les signes suivants: une douleur des ailerons rotuliens, une rétraction des groupes musculaires (surtout droit antérieur et ischio-jambiers), et une hyperlaxité constitutionnelle. L’examen des axes de rotation du membre inférieur est accessoire: l’antéversion exagérée des cols fémoraux, la rotation externe du squelette jambier sont de peu d’importance diagnostique et thérapeutique. L’épanchement articulaire est rare dans les problèmes fémoro-patellaires. S’il est présent, il doit faire évoquer une autre pathologie intra-articulaire. Enfin, une maladie d’Ehlers-Danlos ou une trisomie 21, pourvoyeuses de luxations spontanées ou permanentes de la rotule, sont des pathologies rares en milieu sportif...

En conclusion de cet examen, plusieurs cas de figure peuvent se rencontrer:

- le tableau de luxation récidivante de rotule est très démonstratif: les accidents à répétition, la bilatéralité des symptômes, le signe de Smillie, l’hyperlaxité, les antécédents familiaux, ne laissent aucune place au doute.

- la chondropathie rotulienne post-traumatique est très parlante: traumatisme direct de la face antérieure du genou type accident du tableau de bord, sans antécédents préalables, puis apparition retardée d’une vive douleur rotulienne avec une riche symptomatologie d’accompagnement, crissements rotuliens lors de la flexion unilatéraux... Là aussi, tout est dit.

- le syndrome douloureux rotulien de la jeune fille est caricatural, au point qu’il est devenu une véritable tarte à la crème de la pathologie du genou. Les douleurs rotuliennes bilatérales dans les escaliers ou après efforts physiques sont immédiatement évocatrices de ce diagnostic clinique, mais là l’examen est souvent décevant, car normal, et contrastant avec le caractère bruyant de la symptomatologie. On ne retrouve pas de désaxation rotulienne, la rotule n’est pas luxable, les crissements sont absents.

- parfois, l’examen clinique fait évoquer un diagnostic spécifique: la corde douloureuse latéro-rotulienne interne est quasi pathognomonique d’une plica interne douloureuse, la saillie douloureuse de l’angle supéro-externe de la rotule à la palpation fait penser à une patella bipartita symptomatique. Les tendinopathies quadricipitales ou rotuliennes sont marquées par la reproduction lors de la palpation profonde du tendon, de la symptomatologie spontanée du patient. La douleur de la tubérosité tibiale antérieure ou de la pointe de la rotule peuvent être causées par une maladie d’Osgood-Slatter ou de Singing-Larsen-Johansson.

Le plus souvent, les signes d’examen sont discordants, peu évocateurs. La symptomatologie rotulienne douloureuse bruyante et si évocatrice contraste avec un examen clinique très pauvre. Il est courant de mettre en doute l’organicité des symptômes, donc de mettre en cause le psychisme de la patiente, et d’évoquer en son for intérieur un problème psychologique péri-pubertaire. Bien entendu, cet aspect des problèmes fémoro-patellaires ne peut être négligé, et il est bon de mettre à profit l’examen clinique pour se faire une idée du type de patient auquel on a affaire (pusillanimité, conflit parental, etc..). Mais presque toujours, il existe bien une cause mécanique précise à l’origine des symptômes, et il faut la rechercher avant d’évacuer le problème vers la psychologie ou la psychiatrie. C’est l’imagerie qui est en règle générale la clé de l’étiologie des SDAG.

B Imagerie fémoro-patellaire (15,16,17,18):

Par rapport à l’examen clinique, elle apporte de nombreux renseignements dans 5 domaines:

- l’identification de causes spécifiques de douleurs fémoro-patellaires (apophysites, ostéochondrite, etc)

- la morphologie de la rotule et de la trochlée (recherche de dysplasies) (19)

- l’état de l’interligne fémoro-patellaire interne et externe, donc le degré d’usure des cartilages fémoro-patellaires (recherche d’une chondropathie évoluée ou arthrose fémoro-patellaire)

- la position de la rotule par rapport à la trochlée (recherche d’une subluxation)

- la hauteur de la rotule toujours par rapport à la trochlée, en extension (recherche d’une patella alta)

ces deux derniers éléments se combinant pour analyser la course rotulienne, notamment dans l’appréciation des troubles du centrage rotulien dans les premiers degrés de flexion (syndrôme d’engagement rotulien).

1° L’incidence axiale à 30, 60 et 90°, proposée par Ficat avant l’ère du scanner, de l’IRM et de l’arthroscopie, continue d’imprégner notre philosophie de la pathologie fémoro-patellaire. Elle recherche à la fois une dysplasie rotulienne (Wiberg 3, etc..), une dysplasie trochléenne (trochlée plate..) et des signes de subluxation rotulienne (rotation, translation) (Fig 1). Elle reste la technique d’imagerie de base, incontournable, mais si décevante par sa discordance trop fréquente avec la symptomatologie. D’où viennent les déceptions qu’elle apporte?

- d’une mauvaise réalisation technique: s’il est facile d’obtenir des clichés à 60° de flexion, presque toujours les clichés dits « à 30° » sont en fait pris à 45° de flexion, voire plus. Si la rotule apparaît en plein milieu du cliché, si le bord interne de la trochlée est mousse, le cliché est trop en flexion.

- de l’absence fréquente d’anomalies illustrant la symptomatologie: signes de subluxation rotulienne, dysplasie rotulienne ou trochléenne, pincement articulaire fémoro-patellaire, densification de l’os sous-chondral de la facette externe de la rotule.

- parfois de la présence de ces mêmes anomalies sur des genoux totalement asymptomatiques. L’incidence axiale prenant toujours les deux genoux, le genou controlatéral est radiographié de façon routinière. Si les symptômes sont unilatéraux et les anomalies de l’incidence axiale sont bilatérales, un problème fondamental de la pathologie femoro-patellaire se pose: l’absence de relations strictes entre anomalies et symptômes. Nous aurons l’occasion d’y revenir.

- elle ne donne qu’une représentation statique et figée de la fémoro-patellaire. Elle ne permet pas de recréer la dynamique rotulienne.

Aucune étude de la littérature comparant les résultats de l’incidence axiale chez les témoins et dans les SDR n’a montré jusqu’à présent de différences significatives entre ces groupes, quels que soient les facteurs analysés (subluxation de la rotule par l’angle de Merchant ou l’angle de Laurin, dysplasie de la trochlée par l’angle d’ouverture trochléen, mesure de la TA-GT (2,10,11,20,21). Par contre, les luxations récidivantes se comportent de façon significativement différente: les subluxations externes de la rotule sont bien plus fréquentes dans ce groupe, les rotules plus souvent dysplasiques, les trochlées plus plates, et la TA-GT plus élevée. Mais même dans cette indication, la sensibilité de cette technique radiologique n’est pas de 100%, et les « faux négatifs » sont assez nombreux: l’imagerie ne vient pas toujours illustrer la symptomatologie.

Les clichés en incidence axiale avec rotation externe du squelette jambier, et/ou contraction quadricipitale, cherchent à sensibiliser les performances de cette technique en facilitant l’apparition d’une subluxation externe de la rotule. Ils doivent faire partie du bilan standard.

2° Le cliché de profil de l’articulation fémoro-patellaire est connu depuis les travaux de Maldague et Malghem, complétés par ceux de Dejour et Walch (22,23,24). Les rapports entre les 2 lignes déterminées par la crête médiane de la rotule et son bord externe indiquent le degré de rotation externe de la rotule, et donc sa subluxation éventuelle. Le stade 1 (normal) de Maldague montre 2 lignes parallèles, concaves en arrière, séparées de 2 à 10mm. La plus postérieure est la crête médiane de la rotule. Le stade 2 (faux profil) voit les 2 lignes superposées. Le stade 3 (profil dépassé) voit la crête médiane, plus antérieure, toujours concave, mais moins marquée, alors que la ligne la plus postérieure, convexe, est devenue le bord externe de la rotule. Nous avons décrit (1) un stade 4 où sur le cliché de profil la rotule apparaît quasiment de face, ovoïde, sa crête médiane ayant disparu, seul le bord externe étant visible. Dans ce cas, la rotule empiète souvent sur la corticale antérieure de la diaphyse fémorale et elle est toujours très haute (Fig 2).

L’analyse des 3 lignes déterminées par le fond de la trochlée (prolongement de la ligne de Blümensatt), et le bord antérieur du condyle interne et du condyle externe, permet de rechercher des signes de dysplasie de la trochlée (2 types normaux, A et B, 3 types dysplasiques 1 à 3). Pour Dejour, le signe du croisement de ces lignes dans les types 1 à 3 est quasi pathognomonique (9). C’est une nouvelle lecture de l’articulation fémoro-patellaire qui nous est proposée, en complément de l’axiale, et pour un coût modique par rapport au scanner ou à l’IRM. On peut également y lire la hauteur de la rotule, avec et sans contraction quadricipitale (index de Bernageau), la profondeur de la trochlée, et son antéposition par rapport à la corticale antérieure de la diaphyse fémorale.

Cette méthode du cliché de profil ne résout pas tous les problèmes et toutes les énigmes de la fémoro-patellaire, loin s’en faut. Un problème technique apparaît immédiatement, et c’est un obstacle majeur au développement de cette méthode d’analyse radiologique. Le cliché doit être pris strictement de profil, condyles superposés. Le plan de référence bicondylien est l’enveloppe de flexion du genou. Le radiologue doit disposer d’une table télécommandée avec amplificateur de brillance. Cet équipement coûteux n’est pas très répandu, et surtout il semble que l’utilité du cliché de profil reste ignorée de la plupart des radiologues, qui continuent à faire leurs clichés de profil du genou en flexion et en décubitus. L’appréciation de la fémoro-patellaire de profil est alors impossible. Il serait souhaitable que le cliché de profil de routine devienne le cliché en extension en charge, condyles superposés. Cette notion s’impose lentement en France, mais reste très peu répandue en dehors de quelques centres où les radiologues ont été amenés à ce principe par les orthopédistes ou leurs collègues plus spécialisés en radiologie osseuse. Outre-Atlantique, les équipes qui possèdent cette technique sont rares (25,26). Par ailleurs, certains préfèrent superposer le bord antérieur des 2 condyles, en négligeant le plan bicondylien. Ceci semble critiquable: le plan bicondylien est la référence physiologique, et superposer les bords antérieurs des condyles fait disparaître la possibilité de diagnostiquer les hypoplasies d’un seul condyle. En pratique courante, nous voyons plusieurs fois par semaine des patients qui errent sans diagnostic précis, avec des syndromes rotuliens typiques, et un bilan radiologique standard déjà réalisé comportant des incidences axiales normales et des clichés de profil incorrects. Répéter le cliché de profil condyles superposés en extension donne alors la clé du diagnostic quasi à tout coup en montrant la subluxation de rotule selon les critères de Maldague.

Axiale et profil ne donnent pas toujours des renseignements concordants: une subluxation de profil (stades 2-4) peut correspondre à une axiale normale. Si le profil est en extension ou en légère flexion, on comprend alors que la rotule excentrée en extension est centrée en flexion sur l’axiale. Plus déroutante est la découverte du phénomène inverse: le profil en extension est normal ( stade 1 de Maldague) et l’axiale montre une rotule en subluxation externe. Ceci est vraisemblablement dû au fait que le profil ne montre d’anomalie de superposition de la crête médiane et du bord externe de la rotule qu’en cas de subluxation externe avec une composante de rotation externe. Or, certains patients ont une rotule subluxée par translation externe: les interlignes fémoro-patellaires interne et externe sont parallèles et asymétriques. Ceux qui ont une subluxation par rotation externe pure (équivalent moderne du syndrôme d’hyperpression externe de Ficat) ont des interlignes non parallèles et asymétriques mais la rotule ne déborde pas la trochlée en dehors. Ceux qui ont enfin la subluxation la plus complète, par translation et rotation combinées, ont eux aussi des interlignes non parallèles et asymétriques et la rotule déborde la trochlée en dehors. La technique de Maldague n’explore que la composante de rotation externe de la subluxation rotulienne. Nous voyons apparaître une subdivision des subluxations rotuliennes externes en fonction de l’imagerie.

Le degré de flexion auquel ce cliché est réalisé pose également un problème. Le cliché de profil peut être réalisé en extension complète (contrairement à l’incidence axiale) ou à un degré de flexion variable: 15, 20, 30°... Maldague et Malghem, soucieux d’éviter les « faux positifs » (subluxation chez un patient asymptomatique), préconisent 15°, c’est-à-dire un angle de flexion où la rotule est sur le point de se recentrer. Il en résulte une analyse incomplète de la dynamique rotulienne, qui néglige l’engagement rotulien entre 0 et 15°, alors que cet engagement peut précisément être une des clés du SDR. En fait, comparer les clichés en extension et à 20 ou 30° donne une idée du recentrage rotulien (Fig 3).

La hauteur rotulienne est un facteur important de la dynamique fémoro-patellaire. Elle est classiquement mesurée sur le cliché de profil en flexion, par comparaison entre la longueur de la rotule et la longueur du tendon rotulien, ou la distance entre la pointe de la rotule et le plan des plateaux tibiaux. Divers index ont été proposés (27,28,29,30). On peut se demander si Bernageau (31) n’a pas raison en faisant intervenir comme paramètre la distance entre la partie distale de la facette articulaire de la rotule et la partie proximale de la gorge de la trochlée, sur le cliché de profil avec contraction quadricipitale. Une rotule haute se définit alors selon l’auteur par une distance de plus de 4mm. Cette mesure est véritablement significative dans le contexte du syndrôme d’engagement rotulien, contrairement à tous les autres index. Les repères radiologiques en question ne sont toutefois pas faciles à définir, notamment si la rotule est très subluxée (stade 4) et la trochlée très dysplasique (type 3).

Dejour (9), dans sa classification de la pathologie fémoro-patellaire, divise les syndromes douloureux rotuliens en:

- SDR avec dysplasie trochléenne (instabilité rotulienne potentielle ou IRP)

- et SDR sans dysplasie trochléenne (et donc sans explication radiologique?).

Maldague comme Dejour jugent inutile de rechercher les signes de subluxation rotulienne en extension. C’est une notion que nous retrouverons au scanner. Pour beaucoup, qui partagent leur avis, toutes les rotules sont plus ou moins subluxées en dehors en extension. Cette subluxation ferait partie du comportement physiologique de la fémoro-patellaire, n’aurait donc aucune valeur pathologique, et serait négligeable. Nous verrons dans un prochain paragraphe les chiffres qu’indiquent les analyses prospectives à ce sujet.

3° L’échographie:

Elle participe à l’analyse des lésions, essentiellement des parties molles: tendinites, plica. Elle joue un rôle mineur, mais n’a peut-être pas été assez utilisée comme outil de recherche clinique. La définition de ses images est toutefois médiocre, et elle nécessite un radiologue motivé.

4° Scanner et arthroscanner:

La tomodensitométrie a 2 indications précises:

- comme complément d’imagerie chez des patients dont la symptomatologie fémoro-patellaire n’a pas d’explications par la radiologie standard, ou en cas de dissociation importante entre la clinique et l’imagerie standard;

- en tant que bilan préopératoire.

Le scanner (32) apporte des renseignements incomparables lorsque sa technique est complète. Il doit comporter des coupes au tiers supérieur, au tiers moyen et au tiers inférieur de la rotule (analyse de la subluxation rotulienne, des dysplasies fémoro-patellaires, de la tension des ailerons rotuliens et de la densification sous-chondrale rotulienne) en extension et à 30° de flexion (analyse du recentrage rotulien), sans et avec contraction quadricipitale (action dynamique de l’appareil extenseur). L’angle Q comme la distance TA-GT peuvent être mesurés (en extension plutôt qu’en flexion) et donner une valeur chiffrée à la désaxation rotulienne. Remarquons toutefois que tous les travaux ne confirment pas l’importance de cette TA-GT. Nous avons trouvé en comparant 40 luxations de rotule à 82 SDR et 42 témoins, des chiffres très proches (Tab 1) et sensiblement différents de ceux de Bernageau et Goutallier ou Dejour (33). Le recrutement des patients et la technique peuvent jouer un rôle important dans ces différences. L’expérience qui consiste à répéter la mesure de la TA-GT chez le même patient sur 2 scanners successifs est parfois très démonstrative: nous avons trouvé jusqu’à 6 mm d écart! Cette variabilité des données radiologiques n’est jamais prise en compte. Il faudrait se méfier des analyses trop précises dont la fiabilité est sujette à caution, alors que nous avons tendance à leur donner une valeur absolue.

Enfin, des coupes passant par le cotyle, le col fémoral, l’épiphyse inférieure du fémur, l’épiphyse supérieure du tibia, la tibio-tarsienne et l’arrière-pied permettent de chiffrer les rotations. Bien entendu, l’examen intéresse les 2 membres inférieurs. Une patella alta peut être diagnostiquée lorsque la rotule est en face de la métaphyse, voire de la diaphyse fémorale, en extension. La subluxation rotulienne n’est alors pas mesurable directement, faute de repère trochléen. Mais il suffit dans ce cas de réaliser, comme pour la mesure de la TA-GT, une superposition des coupes du tiers moyen de la rotule et de la trochlée (coupe R-GT).

L’arthro-scanner avec injection de 6 à 8cc de produit de contraste iodé et d’adrénaline permet une imagerie des chondropathies rotuliennes bien plus précise que l’arthrographie en incidence axiale de Ficat. Cette injection ne modifie pas la position de la rotule, et ne saurait être accusée de créer des subluxations iatrogènes, compte tenu de la faible quantité de liquide injectée. La plica interne y est bien évaluée, et il est toujours intéressant de disposer d’une méniscographie dans le bilan, ne serait-ce que pour être (presque) sûr que les ménisques sont intacts... Le tout est bien entendu long à réaliser, et plus coûteux que le bilan radiologique standard. Mais lorsque celui-ci est négatif, la découverte d’une subluxation rotulienne avec ou sans chondropathie associée est un élément majeur du diagnostic.

La localisation de zones de chondropathie secondaire à l’hyperpression d’une subluxation, associée à une densification de l’os sous-chondral, apporte un élément diagnostique fondamental. Ficat a suggéré que l’hypopression pouvait être responsable de chondropathies secondaires (34,35). Nous avons récemment mis en doute cette assertion (36,37). Pour nous, toutes les chondropathies localisées sont secondaires à des hyperpressions, jusqu’à preuve du contraire. La découverte assez fréquente d’une chondropathie interne de la rotule est a priori évocatrice de contraintes localisées en hyperpression, donc d’une subluxation interne, même si celle-ci n’est pas directement identifiable par l’imagerie.

Ce scanner lui aussi pose des problèmes de compréhension et d’interprétation qui le font mettre en cause. Beaucoup (80%?) de rotules sont subluxées en extension. Si la rotule est haute en non engagée en extension, l’analyse de ses rapports avec la trochlée est impossible. Faut-il pour autant nier la valeur de ce que nous montre cet examen? Il faut probablement remettre en cause les raisonnements hérités de l’axiale en flexion, et apprendre à analyser la fémoro-patellaire sous un aspect pluridimensionnel et dynamique. La course rotulienne démarre dans la fossette sus-trochléenne en extension et se termine dans l’échancrure intercondylienne à 150° de flexion.

L’arthro-scanner montre parfaitement l’épaisseur du cartilage fémoro-patellaire, donc la morphologie de surface de l’articulation. Les indications données par la radiologie osseuse sur la morphologie épiphysaire sont parfois contredites par cet examen. Une trochlée creuse sur l’incidence axiale peut correspondre à une trochlée normale lorsque l’on considère l’angle formé par les facettes cartilagineuses des deux condyles. Une rotule plate et dysplasique peut, si l’épaisseur de son cartilage n’est pas constante, se révéler à l’arthro-scanner de morphologie normale ou presque (Fig 4). Or, les subluxations dépendent semble-t-il en grande partie de la morphologie de surface des épiphyses, et donc du recouvrement cartilagineux.

Enfin, le scanner, pour des raisons techniques, n’explore que les 30 premiers degrés de flexion du genou. Si des anomalies de position de la rotule devaient exister dans un secteur de mobilité au-delà de 30°, elles n’y apparaîtraient pas. Seuls des signes indirects d’hyperpresssion localisée pourraient alors en témoigner. On en conclut donc l’importance de l’analyse de ces zones de chondropathie secondaire localisée et de densification sous-chondrale déjà évoquées (36,37).

5° L’IRM

et l’arthro-IRM, peuvent apporter beaucoup (38,39). Leur analyse des ailerons rotuliens, de l’os sous-chondral, et du cartilage fémoro-patellaire (oedème cartilagineux) est plus fine que celle des autres méthodes radiologiques. Mais cet examen, opérateur-dépendant comme toutes les techniques d’imagerie, est coûteux. Il ne livre ses meilleures performances qu’entre les mains d’hyperspécialistes et il est tout aussi opérateur-dependant que les autres techniques d’imagerie. L’IRM « standard » reste inférieure à l’arthro-scanner, et l’arthro-IRM perd le caractère non-invasif qui fait la supériorité de lIRM sur l’arthro-scanner. L’analyse des parties molles (tendinopathies, etc...) est excellente. Mais c’est loin d’être l’examen de routine, et même l’examen de référence, de la fémoro-patellaire.

6° L’arthroscopie:

C’est aussi une technique (chirurgicale) d’imagerie, statique et dynamique. Elle montre très bien les anomalies de position de la rotule et les atteintes cartilagineuses de surface, moins bien les dysplasies ou l’engagement rotulien. En cas de subluxation externe, la rotule est le plus souvent à la fois basculée en dehors, et translatée au-dessus de la rampe condylienne externe. L’interligne interne s’ouvre. L’ensemble est connu (en France seulement...) sous le terme de « signe de Cascells ». Parfois, la rotule apparaît au contraire basculée en dedans, et fait évoquer une subluxation interne. Enfin, certains patients montrent une rotule subluxée en dehors en extension, et basculée en dedans en flexion. C’est ce que nous avons appelé la subluxation externe-interne (36,37). L’arthroscopie parait malheureusement comme la meilleure méthode diagnostique, même si parfois l’arthroscanner montre bien ces anomalies (Fig 5a et 5b).

L’arthroscopie a été très peu utilisée en tant qu’outil clinique ou de recherche (40, 41,42,43,44). L’opinion communément répandue est que le gonflement intra-articulaire dû au liquide de drainage sous pression est responsable d’une subluxation rotulienne externe systématique. Ce n’est pourtant pas le résultat de nos travaux, et un test très simple permet de vérifier que la pression intra-articulaire est sans influence sur la position de la rotule. Il suffit pour faire varier celle-ci d’agir sur la hauteur des sacs de sérum. Les élever ou les baisser ne fait pas varier l’aspect de rotule subluxée ou de rotule centrée que l’on peut observer et photographier (Fig 6a et 6b, 7a et 7b). L’arthroscopie est indiquée pour nous dans la démarche diagnostique et thérapeutique des syndromes rotuliens, mais uniquement après une longue période de traitement symptomatique, compte tenu de sa morbidité. Nous considérons que ses indications sont souvent précieuses, notamment lorsque l’imagerie est négative.

IV Etudes prospectives:

Dans le but de mieux comprendre ce que sont les SDR, nous avons réalisé plusieurs études prospectives successives, en prenant en compte un nombre grandissant de paramètres (1). Nous voudrions donner les résultats des 2 dernières: une étude radiologique comparant l’axiale et le profil, et une étude comparant la radiologie et l’arthroscopie des SDR face aux témoins et aux luxations de rotule.

1° Etude radiologique:

700 patients présentant une pathologie chirurgicale du genou, qu’elle soit uni ou bilatérale, ont subi de façon prospective un bilan radiologique des 2 genoux comportant pour chacun:

- une incidence axiale à 30° de flexion en rotation externe et contraction quadricipitale;

- un cliché de profil quadriceps relâché en extension complète;

- un cliché de profil en flexion à 30°, donc quadriceps contracté.

Ont été analysés pour chaque genou les facteurs suivants:

- la symptomatologie clinique: 443 patients ayant une pathologie non rotulienne unilatérale 365 fois (ménisques, laxités, etc...) servent de témoins, 190 ont un SDR dont 86 sont unilatéraux, 67 ont des luxation(s) de rotule dont 28 sont unilatérales;

- la présence d’une subluxation rotulienne sur l’axiale, et sur le profil (stade 2 à 4 selon la classification de Maldague modifiée) en extension et en flexion;

- la présence d’une dysplasie rotulienne sur l’axiale (classification de Wiberg élargie par Ficat avec 2 types normaux et 3 types dysplasiques);

- la présence ou l’absence d’une dysplasie trochléenne sur le profil (classification de Dejour en 2 types normaux et 3 types dysplasiques).

Nous ne ferons que résumer les résultats de cette étude, qui fera l’objet d’une publication plus complète ultérieurement.

- la symétrie de la radiologie est de 92%. Les cas où un patient présente une anomalie radiologique unilatérale ou asymétrique sont donc rares, quelle que soit la technique (axiale ou profil) utilisée.

- la symétrie clinique des problèmes fémoro-patellaires n’est que de 58% pour les luxations de rotules et de 55% pour les SDR. C’est une constatation qui mérite réflexion. Elle signifie que, compte tenu de la symétrie radiologique presque parfaite, les genoux asymptomatiques controlatéraux à un problème fémoro-patellaire ont une imagerie anormale. Ils ne peuvent donc être inclus dans les témoins. Seuls peuvent figurer dans ces témoins les asymptomatiques controlatéraux à un problème non fémoro-patellaire. Considérer qu’un genou peut être un témoin parce qu’il est asymptomatique est abusif: tout dépend du genou controlatéral.

- la prédominance féminine des problèmes fémoro-patellaires est confirmée: les femmes représentent 31% des témoins, 68% des SDR, et 65% des luxations de rotule. Mais elles représentent 73% des SDR bilatéraux et 74% des luxations bilatérales, contre 63% des SDR unilatéraux et 59% des luxations unilatérales.

L’incidence axiale est normale chez 78% des témoins (vrais négatifs), 65% des SDR et 43% des luxations (faux négatifs). Elle montre une subluxation externe chez 22% des témoins (faux positifs), 35% des SDR, et 57% des luxations (vrais positifs).

Le profil en extension est normal (stade 1) donc la rotule est centrée chez 58% des témoins, 34% des SDR et 1% des luxations. Il montre une subluxation (stades 2-4) chez 42% des témoins, 66% des SDR, et 99% des luxations. Le stade 4 se rencontre chez 0,04% des témoins, 3% des SDR, 33% des luxations, le stade 3 chez 14% des témoins, 24% des SDR et 46% des luxations.

Le profil en flexion est normal (stade 1) chez 94% des témoins, 81% des SDR et 62% des luxations. Il montre une subluxation à 30° (stades 2-4) chez 6% des témoins, 19% des SDR, et 38% des luxations.

La rotule est centrée en extension et en flexion chez 58% des témoins, 34% des SDR et 1% des luxations. L’association rotule subluxée en extension et centrée en flexion se voit chez 36% des témoins, 45% des SDR et 38% des luxations. L’association rotule subluxée en extension et subluxée en flexion se voit chez 6% des témoins, 21% des SDR et 63% des luxations. Aucune rotule subluxée en flexion n’est centrée en extension.

La trochlée est normale (stades A-B) chez 67% des témoins, 54% des SDR et 16% des luxations. Elle est dysplasique (stades 1-3) chez 15% des témoins, 32% des SDR et 73% des luxations. Elle ne peut être classée (n’appartenant ni aux types décrits comme normaux ni aux types décrits comme dysplasiques par Dejour) chez 18% des témoins, 14% des SDR, et 11% des luxations.

En excluant les trochlées inclassables, l’association d’une rotule normale en extension et d’une trochlée normale se rencontre chez 55% des témoins, 29% des SDR, et 1% des luxations; l’association d’une rotule subluxée et d’une trochlée normale chez 25% des témoins, 31% des SDR, et 23% des luxations; l’association d’une rotule subluxée et d’une trochlée dysplasique chez 20% des témoins, 40% des SDR, et 76% des luxations.

Une dysplasie de la rotule est visible sur l’axiale chez 8% des témoins, 25% des SDR, et 69% des luxations. L’association dysplasie rotulienne-dysplasie trochléenne se voit chez 4% des témoins, 16% des SDR, et 64% des luxations.

Le tableau 2 résume la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) de l’axiale, du profil en extension et du profil en flexion. La sensibilité et la spécificité reflètent l’opinion du clinicien (« devant ce patient symptomatique, quelles sont les chances pour que la radiologie montre une subluxation? »). Les VPP et VPN reflètent l’opinion du radiologue (« devant cette radio, quelles sont les chances pour que ce patient soit symptomatique? »). Si le clinicien recherche la meilleure sensibilité, l’examen de choix est donc le profil en extension. Si l’on recherche la meilleure spécificité (élimination des faux positifs), il faut préférer le profil en flexion plutôt que l’incidence axiale.

2° Etude arthroscopique:

Le principe est le même que dans l’étude précédente: évaluation des performances de l’arthroscopie dans la recherche des signes de subluxation externe de rotule (signe dit « de Cascells ») dans 3 catégories de patients: 26 luxations de rotule, 56 SDR, et 296 témoins. Il s’y ajoute l’étude des cartilages rotuliens dans les 3 mêmes catégories de patients.

Dans les témoins (ménisques, croisés, etc...) 6 patients ont montré une subluxation interne de rotule (bascule interne sans translation). Ces 6 patients avaient une radiologie normale. Les 292 autres patients ont montré un signe de Cascells dans 43% des cas, dont 30% avec chondropathie et 70% sans chondropathie. Les 57% de cas où la rotule n’était pas subluxée ont montré 29% de chondropathies.

Dans les 56 SDR, le signe de Cascells a été trouvé 52 fois (93%) dont 44% avec chondropathie. Les 4 cas où la rotule était centrée avaient 3 fois une chondropathie, et 1 seule fois des cartilages intacts. Les 26 luxations ont 26 fois le signe de Cascells, dont 14 (54%) avec chondropathie (Tab 3).

La sensibilité de l’arthroscopie dans le dépistage des subluxations externes de rotule est de 0.93 dans les SDR et 1 dans les luxations. Sa spécificité est de 0.58. L’arthroscopie apparaît donc à la fois plus sensible et moins spécifique que toutes les autres méthodes radiologiques classiques, y compris le profil en extension. Les chondropathies apparaissent comme accessoires, et rarement responsables de SDR. Dans 1 seul cas l’arthroscopie n’avait pas permis d’expliquer le SDR. Dans les 23 cas de SDR où la radiologie était totalement négative, l’arthroscopie a retrouvé fois une 19 subluxation rotulienne, dont avec 5 chondropathie et 14 sans chondropathie.

Ceci dit, il n’est pas question de faire de l’arthroscopie une méthode diagnostique routninière dans les problèmes fémoro-patellaires, et les limitations incluses dans les Références Médicales Opposables sont tout-à-fait justifiées. Pour nous, les indications sont:

- le bilan des patients résistant à 6 mois (et souvent 1 à 2 ans) de traitement symptomatique,

- l’absence d’explications par la radiologie comportant les clichés axiaux et les profils,

- la recherche d’un effet thérapeutique: résection de plica symptomatique, chondrectomie rotulienne, ablation de corps étrangers, lavage d’une hémarthrose sous tension dans les luxations.

Pour rassurer le lecteur, l’arthroscopie n’est réalisée que dans 20% environ de nos luxations de rotule et de nos SDR.

3° Conclusions de ces études:

Les patients n’ayant aucune symptomatologie rotulienne, et qui consultent pour un autre problème mécanique du genou, ont dans 43% des cas une rotule subluxée à l’arthroscopie, dans 42% une rotule subluxée sur le profil en extension, dans 22% une rotule subluxée sur l’axiale, et dans 6% une rotule subluxée sur le profil en flexion. La subluxation rotulienne apparaît dans ces cas quasi physiologique, puisqu’asymptomatique, mais sa mise en évidence dépend très étroitement de la technique d’imagerie employée. Dans l’ignorance totale de l’histoire naturelle des subluxations rotuliennes, nul ne sait si ces fémoro-patellaires anormales le resteront indéfiniment, ou si elles deviendront symptomatiques un jour. Nul ne sait si ces subluxations mèneront à tout coup à l’arthrose fémoro-patellaire externe. La comparaison entre la fréquence des subluxations chez les jeunes et la rareté des arthroses fémoro-patellaires externes sur subluxation au troisième ou au quatrième âge font répondre par la négative. Encore faudrait-il avoir une idée de la fréquence des arthroses fémoro-patellaires asymptomatiques, et la seule population que nous voyons en consultation est celle qui est symptomatique...

L’analyse des relations entre anomalies et symptômes montre leur variabilité. Plus la relation est fiable (absence ou rareté de « faux positifs »), plus l’anomalie est significative. Toute la pathologie fémoro-patellaire peut être soit asymptomatique, soit entraîner un SDAG: plica, patella bipartita, subluxations, chondropathies, sont souvent bien tolérées, et peuvent être découvertes par hasard. Les dysplasies ne sont pas symptomatiques par elles-mêmes. Elles le sont par le biais des anomalies associées (subluxation, chondropathie). Cette variabilité des relations anomalies/symptômes doit faire poser 3 problèmes: les mécanismes de la symptomatologie, l’histoire naturelle de ces anomalies, la place privilégiée du traitement symptomatique face au traitement des anomalies.

Les luxations de rotule s’accompagnent dans la très grande majorité des cas d’une anomalie complexe associant subluxation rotulienne, dysplasie rotulienne, trochléenne, et chondropathie rotulienne secondaire (vraisemblablement) à la subluxation chronique. La subluxation rotulienne est constante en extension, et fréquente en flexion, avec recentrage incomplet à 30°. Nous n’avons pas analysé la hauteur rotulienne selon les critères de Bernageau dans notre étude, mais la patella alta est très fréquente dans cette symptomatologie. Ce travail est en cours. Près d’une luxation de rotule sur 5 manifeste une anomalie moins sévère, où l’élément dysplasique est absent, et où la radiographie montre uniquement une subluxation rotulienne externe en extension. Les luxations de rotule sont donc la conséquence d’un trouble du centrage rotulien de l’extension à la flexion (« maltracking » des auteurs anglo-saxons), favorisé le plus souvent par une dysplasie régionale. L’hyperlaxité ligamentaire qui joue un rôle important dans ces cas n’est pas analysable par la radiographie.

Le syndrôme douloureux rotulien apparaît comme une manifestation mineure du même type d’anomalies, soit localisées à la rotule (subluxation en extension), soit régionales (subluxation plus dysplasies). Le « maltracking » est moins sévère, le recentrage est plus fréquent à 30°. Les chondropathies apparaissent accessoires dans la symptomatologie, et essentiellement secondaires à la subluxation rotulienne. Notre étude est la première qui fait apparaître une différence significative entre la morphologie fémoro-patellaire des SDR et celle des témoins asymptomatiques (au niveau de leur articulation fémoro-patellaire). Cette différence se fait essentiellement par la subluxation externe de la rotule, accessoirement par la dysplasie surajoutée.

Les problèmes fémoro-patellaires se présentent comme un ensemble multifactoriel d’anomalies à expression clinique variable (1). Nous n’avons analysé dans nos études ni les parties molles péri-rotuliennes, ni les rotations du membre inférieur ou l’axe longitudinal. Il se peut que ces facteurs soient importants (parties molles, collagène, ailerons et muscles?) mais aussi qu’ils soient accessoires (rotations?). Les chondropathies rotuliennes symptomatiques semblent exceptionnelles, alors que l’on a pensé longtemps qu’elle occupaient une place majeure dans le SDR. La TA-GT semble un facteur mineur, du moins dans les SDR, ce qui doit faire remettre en cause la pratique routinière des transferts internes de TTA dans cette indication. Il est temps enfin d’analyser les problèmes fémoro-patellaires avec une vision dynamique et tridimensionnelle (45), au lieu de continuer à y penser en termes statiques et bidimensionnels comme nous y a contraints l’incidence axiale pendant si longtemps.

L’arthroscopie, contrairement aux autres méthodes radiologiques, permet parfois de mettre en évidence certaines anomalies de position de la rotule: subluxation interne, ou subluxation externe-interne. Ces types rares ont été décrits en IRM cinématique, jamais en radiologie (sauf en tant que pathologie iatrogène (7,46), et nous en avons publié une courte série arthroscopique (36,37). Il est vraisemblable que le pourcentage de ces subluxations au sein de la population n’est pas négligeable, mais qu’elles échappent aux méthodes radiologiques traditionnelles car elles ne se manifestent qu’à des degrés avancés de flexion du genou. N’est-ce pas ce que Wiberg avait déjà démontré en 1941? Par contre, elles semblent donner rarement des manifestations cliniques de SDR. Cela est heureux, car nous n’avons pas de traitement chirurgical connu à proposer. L’association d’une subluxation externe de rotule en extension et d’une chondropathie rotulienne interne à l’arthro-scanner peut être le signe d’une subluxation interne en flexion prononcée. La rotule subirait dans ce cas une double bascule: externe dans les tout premiers degrés de flexion, puis interne au-delà de 30 ou 60°. C’est pour nous une contre-indication à tout geste de recentrage rotulien, en raison du risque d’aggravation de la subluxation interne en flexion. Voilà peut-être une explication aux échecs si fréquents des transpositions internes de TTA (2,33,36,37).

La genèse des accidents de luxation rotulienne semble claire: l’anomalie de position (subluxation externe et patella alta) liée le plus souvent (génétiquement?) aux anomalies morphologiques dysplasiques (rotule plate, trochlée plate), favorise lors des premiers degrés de flexion la fuite brutale de la rotule vers la face externe du genou. La genèse des douleurs rotuliennes est moins claire. Pourquoi une même anomalie de subluxation peut-elle si souvent être asymptomatique, et parfois entraîner des douleurs? Quels sont les facteurs déclenchants des crises douloureuses? Avant de vouloir corriger chirurgicalement l’anomalie de position de la rotule, ne faut-il pas dans un premier temps essayer de rendre cette fémoro-patellaire asymptomatique? Près d’une fémoro-patellaire anormale sur 2 donne une symptomatologie unilatérale alors que les anomalies radiologiques sont bilatérales. Il en est de même des luxations de rotule. L’avenir de nos recherches doit être centré sur ces mécanismes et les traitements de la douleur (47), mais aussi approfondir l’analyse multifactorielle des anomalies morphologiques fémoro-patellaires prises au sens le plus large. Il est possible que le syndrôme d’engagement rotulien joue un rôle important dans le SDR, comme dans les luxations récidivantes de rotule (48).

Les traitements chirurgicaux sont souvent décevants dans cette pathologie, hormis celui des causes spécifiques de douleurs fémoro-patellaires. Jusqu’à présent, les interventions proposées dans le traitement des SDR n’ont visé qu’à corriger qu’un facteur (section d’aileron externe) ou plusieurs facteurs (opérations de Roux-Elmslie Trillat, de Mansat), sans que l’on ait étudié de façon rationnelle les causes de la symptomatologie. Si l’engagement rotulien est significatif, ces interventions ne le corrigent pas. La transposition interne de la TTA est probablement un geste au mieux annexe, au pire abusif, compte tenu des valeurs de TA-GT retrouvées chez les symptomatiques face aux asymptomatiques. L’abaissement de la rotule par transfert distal de la TTA semble plus logique. La correction des dysplasies trochléennes ou rotuliennes ne semble pas tenir ses promesses. Les traitements chirurgicaux du SDR restent un sujet de recherche. La conception des problèmes fémoro-patellaires sous forme d’une pathologie (sous-entendant une relation stricte et fiable entre anomalies et symptômes) semble vouée à l’échec. La présence d’une anomalie radiologique (subluxation, etc..) n’est pas une garantie de symptômes associés. A l’inverse, la correction des anomalies n’est pas une garantie de disparition des symptômes en post-opératoire.

V Proposition de classification des problèmes fémoro-patellaires (Tab 4):

Nous reprendrons pour ce faire la classification de Merchant, modifiée en fonction de nos études. C’est en effet une classification clinique, qui a l’inconvénient de ne pas faire intervenir l’imagerie. En outre, l’utilisation de certains termes est critiquable (subluxations sous-groupes des dysplasies, SHPE distinct des subluxations, etc...). Nous n’inclurons pas les anomalies de taille de la rotule (patella magna, patella parva, etc..) dont le rôle est flou.

Nous avons proposé en préambule de réserver le terme « syndrôme douloureux antérieur du genou » aux causes de douleurs fémoro-patellaires quelles qu’elles soient, et de diviser ce chapitre clinique en deux sous-groupes: les causes spécifiques et les causes non spécifiques. Les causes spécifiques sont inclues dans plusieurs paragraphes (apophysites, ostéochondrites, tendinites, plica). Les causes non spécifiques, qui définissent le « syndrôme douloureux rotulien » proprement dit appartiennent au vaste chapitre des subluxations rotuliennes.

Les subluxations rares (interne, ou externe-interne) ne sont en apparence jamais associées à des dysplasies ou des anomalies de hauteur de la rotule. Des études plus complètes seront nécessaires.

Nous avons vu la complexité du sous-chapitre des subluxations externes de la rotule. Le caractère multifactoriel clinique, morphologique, et positionnel, de la fémoro-patellaire, nous oblige à utiliser une classification à tiroirs (Tab 5). Chaque tiroir comporte 3 cases. Le tiroir clinique se divise entre asymptomatiques, SDR, et luxations de rotule (qu’elles soient spontanées, récidivantes, congénitales, ou permanentes, mais en tous cas sous-tendues par des anomalies chroniques); le type de subluxation en rotation, translation, rotation et translation; le tiroir morphologique rotulien en morphologie normale (Wiberg 1 et 2), dysplasie rotulienne minime (Wiberg 3), dysplasie sévère (béret de chasseur, Baumgartl, etc..). Il en est de même pour la morphologie trochléenne: trochlée normale, dysplasie trochléenne minime (trochlée plate) ou sévère (trochlée convexe, barre métaphysaire sus-trochléenne). La trochlée creuse n’est probablement pas une dysplasie. Le tiroir positionnel comporte trois cases: hauteur normale, patella alta minime et patella alta sévère, en fonction de la hauteur de la rotule sur le profil en contraction quadricipitale. La rotule trop basse, ou patella baja, est toujours iatrogène, et/ou consécutive à une algoneurodystrophie (Fig 8). Le tiroir cartilagineux comporte trois cases: cartilages normaux, chondropathie secondaire, arthrose.

Un patient ne peut se définir que par l’association de l’un des caractères de chacun de ces différents tiroirs. Quelques exemples:

- luxation récidivante de rotule avec subluxation externe de la rotule avec rotation et translation, dysplasie rotulienne et trochléenne, patella alta sévère, et chondropathie rotulienne secondaire...

- syndrôme douloureux rotulien avec subluxation externe de la rotule, sans dysplasie, avec hauteur rotulienne normale, sans chondropathie secondaire...

Les tiroirs peuvent être interchangés, pour mettre en avant la subluxation, ou la chondropathie; par exemple:

- subluxation externe de rotule par rotation et translation, asymptomatique, avec patella alta, sans dysplasie, avec chondropathie rotulienne secondaire...

- chondropathie rotulienne avec syndrôme douloureux rotulien sur subluxation externe de rotule par rotation externe, sans dysplasie, avec hauteur rotulienne normale...

- arthrose fémoro-patellaire asymptomatique sur rotule centrée sans dysplasie ni anomalie de hauteur...

Chaque patient est ainsi certain de trouver sa place, quels que soient sa symptomatologie, sa morphologie, ou l’état de ses cartilages. Le type de subluxation externe peut lui-même être divisé en 3 catégories, en fonction de l’aspect iconographique: subluxation par rotation externe pure, par translation externe pure, ou par rotation et translation combinées. Les indications chirurgicales éventuelles peuvent en être déduites. On peut remarquer l’absence d’utilisation du terme « instabilité rotulienne » et l’absence (provisoire?) de prise en compte (faute d’analyses bien codifiées et multifactorielles) des anomalies de rotation du membre inférieur.

VI Conclusions:

L’homme est une évolution très lointaine de l’Eryops, tétrapode vivant il y a 320 millions d’années. Son genou avait une mécanique adaptée à la déambulation (49). La rotation associée à la flexion s’accompagnait déjà de la présence de ligaments croisés et de ménisques. En comparaison, la rotule est d’apparition bien plus récente (80 millions d’années environ). L’articulation fémoro-patellaire asymétrique n’a que 8 millions d’années environ (50). Son évolution phylogénétique est donc probablement loin d’être stabilisée. C’est peut-être la raison pour laquelle elle est sujette à autant de variations morphologiques. Au membre inférieur, la coxo-fémorale et la tibio-tarsienne présentent très peu de variations anatomiques, en comparaison. L’homme est le seul animal plantigrade bipède. La station érigée détermine un mode de déambulation unique, sur un genou en extension en charge. L’articulation du genou (en fait 3 articulations en une seule, 2 fémoro-tibiales et une fémoro-patellaire) est la principale responsable de l’adaptation de l’ensemble du membre inférieur à la marche, à la course, et aux sauts. La fémoro-patellaire joue le rôle majeur de contrôle de la flexion-extension, et subit des contraintes considérables, d’autant qu’elle est incongruente par nature (de profil). Sa situation, sa diversité morphologique associées à sa fonction la rendent souvent douloureuse. La notion de fémoro-patellaire « normale » est bien difficile à définir dans ces conditions. Il nous faut l’accepter, comme il faut accepter l’existence de relations variables entre anomalies multiples diversement associées, et symptomatologie. La normalisation chirurgicale n’y est pas de mise, même si cela heurte notre cartésianisme orthopédique.

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VIII Tableaux:

TA-GT	minimum	moyenne	maximum	écart type
40 luxations	8 mm	16,3 mm	29 mm	3,8 mm
82 SDR	4 mm	13,1 mm	22 mm	3,5 mm
42 non rotuliens	7 mm	13,5 mm	23 mm	3,7 mm

Tab 1: Valeurs de la TA-GT au scanner à 0° de flexion dans 3 séries de patients.

	Axiale	Axiale	Profil ext	Profil ext	Profil flex	Profil flex	Trochlée	Trochlée
Symptomatologie	SDR	Luxat	SDR	Luxat	SDR	Luxat	SDR	Luxat
Sensibilité	0.35	0.57	0.66	0.99	0.19	0.38	0.32	0.73
Spécificité	0.78	0.78	0.58	0.58	0.94	0.94	0.67	0.67
VPP	0.61	0.72	0.59	0.70	0.76	0.86	0.68	0.83
VPN	0.55	0.64	0.63	0.98	0.54	0.60	0.55	0.81

Tab 2: valeurs statistiques des différentes techniques radiologiques chez 443 témoins, 190 SDR et 67 luxations de rotule.

	Cascells + chondropath +	Cascells + chondropath -	Cascells - chondropath +	Cascells - chondropath -	Total
Témoins	38 (13%)	88 (30%)	48 (16%)	124 (41%)	298
SDR	23 (41%)	29 (52%)	3 (6%)	1 (2%)	56
Luxations	14 (54%)	12 (46%)	0	0	26
Total	75 (20%)	129 (34%)	51 (13%)	125 (33%)	380

Tab 3: subluxation externe de rotule et chondropathie rotulienne dans 380 arthroscopies.

I Traumatismes:

A Traumatismes aigus:

1° Fractures:

- rotule

- trochlée

- TTA

2° Luxation traumatique de la rotule (sans dysplasie ni subluxation sous-jacente)

3° Chondropathie rotulienne post-traumatique (sans dysplasie ni subluxation sous-jacente)

4° Ruptures tendineuses:

- tendon rotulien

- tendon quadricipital

B Traumatismes répétitifs (pathologie microtraumatique):

1° Tendinites:

- rotulienne

- quadricipitale

2° Apophysites:

- Osgood-Slatter

- Sinding-Larsen-Johansson

- patella bipartita

3° Replis synoviaux (exceptionnellement plica supérieure ou externe, en règle plica interne)

C Ostéochondrites:

1° rotule

2° trochlée

D Chondropathie rotulienne isolée idiopathique (sans traumatisme, ni anomalie morphologique ou subluxation)

E Arthrose fémoro-patellaire isolée idiopathique (sans traumatisme, ni anomalie morphologique ou subluxation)

F Subluxations rotuliennes constitutionnelles:

1° interne:

- sans chondropathie secondaire

- avec chondropathie secondaire

- avec arthrose secondaire

2° externe-interne

- sans chondropathie secondaire

- avec chondropathie secondaire

- avec arthrose secondaire

3° externe (voir la classification multifactorielle)

G Pathologie iatrogène:

1° chondropathie et arthrose

2° algoneurodystrophie et rotule basse

Tab 4: Classification radio-clinique des problèmes fémoro-patellaires (modifiée d’après Merchant)

Symptômes

Type

Rotule

Trochlée

Hauteur

Cartilage

Asymptomat	Rotation Externe	Normale	Normale	Normale	Normal
SDR	Translation externe	Dysplasie minime	Dysplasie minime	Patella alta minime	Chondropathie
Luxations	Rotation + translation	Dysplasie sévère	Dysplasie sévère	Patella alta sévère	Arthrose

Tab 5: Classification à tiroirs des subluxations externes de rotule: l’imagerie permet de remplir une case par tiroir pour chaque patient, afin de prendre en compte le caractère multifactoriel des anomalies et de la clinique.

IX Illustrations:

Fig 1: Incidence axiale: subluxation externe de rotule avec translation externe et rotation externe, arthrose secondaire, sans dysplasie rotulienne ou trochléenne.

Fig 2: Profil en extension: rotule haute, subluxation externe stade 4, dysplasie trochléenne type 3 de Dejour, rotule haute et non engagée.

Fig 3: Profils recréant l’engagement rotulien: rotule subluxée stade 2 en extension, recentrée stade 1 à 30° de flexion.

Fig 4: Arthro-scanner: dysplasie rotulienne osseuse type Wiberg 3 donnant l’impression d’une face postérieure unique avec densification sous-chondrale: il existe bien 2 facettes cartilagineuses.

Fig 5: Subluxation externe-interne avec syndrome douloureux rotulien:

a) Arthro-scanner en extension: subluxation externe de la rotule avec densification sous-chondrale externe, chondropathie de la facette interne.

b) Même patiente à 30° de flexion: la rotule est subluxée en dedans et la chondropathie est localisée au point de conflit avec hyperpression.

Fig 6: a) Arthroscopie d’une rotule subluxée en dehors (signe de Cascells), les sacs de liquide de drainage placés 1 mètre au-dessus du genou.

b) même genou: la rotule reste subluxée de façon identique lorsque les sacs sont abaissés 10 centimètres au-dessus du genou.

Fig 7: a) Arthroscopie d’une rotule centrée, les sacs de liquide de drainage placés 1 mètre au-dessus du genou.

b) même genou: la rotule reste centrée lorsque les sacs sont abaissés 10 centimètres au-dessus du genou.

Fig 8: Les 2 genoux de profil en extension d’une patiente opérée à droite d’un SDR avec algoneurodystrophie post-opératoire: patella alta du côté non opéré avec subluxation externe stade 3, patella baja iatrogène du côté opéré, avec rotule subluxée stade 2 et déminéralisation.