Dr J.-Benoît Peyre, Dr Marie Jager, Dr Serdar Kocer

"Mourir ?… La belle affaire ! Mais vieillir… ah, vieillir…" chante Jacques Brel. Nos concitoyens s'interrogent parfois sur leur vieillesse, sur la "qualité des années gagnées". Que la maladie ou l'accident survienne, leur autonomie, leur liberté d'action, de choisir et maîtriser leur vie (possible illusion, mais combien chère à chacun d'entre nous…) risque de basculer, souvent temporairement, parfois à plus long terme, d'où genèse d'une angoisse, d'une souffrance, qu'ils nous confient. La formation spécifique des gériatres comme celle des rééducateurs leur permet, probablement plus facilement qu'en d'autres disciplines, sans perdre de vue l'organe ou la lésion, d'embrasser une vision plus globale de l'exercice médical, en replaçant le projet de vie du patient au centre de leurs préoccupations de soins, tout en tenant compte de ses possibilités recouvrées et limitations résiduelles.

Globalement, l'évolution de la pyramide des âges en France, traduit d'une part - fruit de l'amélioration sanitaire - un allongement de l'espérance de vie à la naissance (calculée rétrospectivement), qui gagne 3 mois par an, d'autre part - sanction principalement de la dénatalité - un vieillissement de la population.

Individuellement, l'impact des évolutions médicales et sociologiques a déjà, et continuera à, totalement bouleverser, tant le pronostic vital de chaque maladie, que les étiologies de lésions et déficiences dans chaque groupe d'âge, très schématiquement, si le progrès médical autorise à vieillir, celui de la rééducation, dont la géronto-rééducation, contribue vieillir mieux.

En tout état de cause, il apparaît parfaitement illusoire de vouloir définir un "âge d'entrée en gériatrie", tant se révèlent variables à l'échelon des personnes, mais aussi tissulaire, cellulaire, fonctionnel, social et du vécu, les effets programmés ou acquis de l'avance en âge.

Devant une telle bigarure, contentons-nous d'esquisser, sans exhaustivité, quelques tendances, aides à la réflexion puis à la décision, plutôt que de vouloir affirmer des "spécificités" gériatriques.

• Ecoute des souhaits et du vécu du patient :

Gériatre ou médecin rééducateur, nous voudrions aider chaque patient à recouvrer une indépendance optimale, ce qui sous-entend analyse du possible mais aussi expression du souhaité.

Tout d'abord, qui souhaite exactement ? Très souvent, de multiples intervenants aux intérêts "non forcément convergents" : le patient (pas toujours) mais aussi en famille, à l'occasion ses héritiers ou ses obligés alimentaires, les intervenants de soins à domicile et hospitaliers, les administrations hospitalières, de la sécurité sociale, des établissements d'hébergement plus ou moins médicalisés, le conseil général, les élus locaux, les gouvernements. Alors que faire, quand nous tournant vers le patient, le souhait de celui-ci se limite à être recouché, à ce qu'on lui fasse "La Piqûre", ou quand, au contraire, il tient absolument à rentrer seul et vite à son domicile, contre l'avis de sa famille, voire du maire du village, après une énième chute avec des signes débutants de désorientation, dont on ne parvient pas exactement à évaluer la part rédactionnelle à une hospitalisation, qu'il juge arbitraire?

Seule une réflexion d'équipe impliquant le patient, sa famille, les intervenants sociaux, le médecin généraliste, les intervenants paramédicaux à domicile et l'équipe de soins hospitalières ou du centre, permettra de rechercher des points d'ancrage signifiants pour le patient, d'analyser les causes bien souvent organiques et curables d'un éventuel refus de participer, de restaurer les conditions de l'espoir, de la reconquête de l'estime de soi, de la renaissance du désir d'avancer, et ainsi, avec lui, de reconstruire un projet de soins et de vie réaliste mais en même temps respectueux de sa dignité, c'est à dire identifiant et dynamique sérieusement de préserver, ce qui, pour lui, conserve de l'importance. Cette attitude d'écoute est dynamique, autrement dit évolutive et interagissante avec l'évolution fonction-nelle du patient.

"Faire et Faisant se faire" Simone de Beauvoir.

• Prise en compte immédiate du risque de surinvalidation et sa prévention :

Pleinement consciente des risques de décompensation en tache d'huile sur ce terrain fragile, l'équipe de soins doit IMMÉDIATEMENT adopter une méthodologie préventive de la surinvalisation, en particulier contre les complications multiples de l'immobilité : escarres, risque thrombo-embolique veineux, désadaptation cardio-vasculaire à la verticalité et à l'effort, constipation, fécalome, incontination, anorexie, encombrement pulmonaire, réaction dépressive ou confusionnelle, désinertion sociale etc.

• Bilan étiologique de la décompensation :

Qu'il s'agisse d'une chute avec ou sans traumatisme, d'une poussée d'insuffisance ventriculaire gauche, d'une décompensation confusionnelle ou thymique, ou d'un accident vasculaire cérébral partiellement régressif, l'analyse rigoureuse du contexte de survenue, médical somatique, psycho-dynamique et fonctionnel, mais aussi environnement et humain, contribue à diminuer le risque de récidive, ou à en atténuer les effets, par l'adaptation du traitement, mais aussi des aménagements environnementaux.

• Bilan global évolutif centré sur les domaines de fragilité sus-cités

L'évaluation sensorielle, le bilan cardio-vasculo-pulmonaire, l'examen neurologique, l'évaluation éventuelle du MMS, l'appré-ciation thymique et comportementale, le bilan des continences, celui de la locomotricité, de l'équilibre, de l'alimentation, de la gestualité, des possibilités de communication ou d'identification et prévention des dangers constituent, comme le relever systématique du poids et de la taille, les données indispensables du bilan lésionnel à compléter selon les cas. La démarche se caractérise autant par la recherche des domaines préservés pour leur mise en valeur que par la détection des lésions et incapacités. le bilan social précoce permet d'anticiper certaines démarches prospectives.

Tous les intervenants de soins, au premier rendez-vous desquels les aides-soignant(e)s (à notre sens très insuffisamment reconnu(e)s comme intervenants rééducatifs "validés" en particulier dans le PMSI-SSR…), idéalement sous la coordination de l'ergothérapeute, sinon sous celle d'une surveillante de soins et d'une équipe médicale motivées à la prise en charge géronto-rééducative, évaluent au cours des soins, pluri -journellement sur la feuille d'observation fonctionnelle, auprès du patient, son autonomie réelle dans la vie quotidienne : alimentation et hydratation, respiration, transferts, déplacements, contrôle sphinctérien, toilette, habillage communication, appels téléphoniques, occupations spontanées, comportement, sommeil… En cernant des objectifs accessibles, cette observation régulière, comme l'utilisation du dossier de soins infirmiers et probablement du PMSI-SSR, participe au bilan évolutif, qui guide les indications thérapeutiques lésionnelles et fonctionnelles, sériées dans leur importance et leur chronologie, puis le projet social. Elle peut être complétée en atelier d'ergothérapie ou en structure modulaire d'évaluation, voire même au domicile, par l'évaluation d'autres activités domestiques en particulier culinaires, administratives ou de gestion, voire la prise de transports individuels ou en commun.

• Les objectifs fonctionnels :

La reconquête d'une autonomie de déplacement constitue un enjeu primordial par son retentissement sur les autres domaines fonctionnels (en particulier sphinctérien) et sur la vie sociale. Cet objectif doit donc s'inscrire précocement (en fonction de la situation orthopédique et cardio-vasculaire), en utilisant toutes les aides techniques disponibles, depuis le fauteuil roulant, avec toutes adaptations nécessaires à un nursing postural correct, jusqu'aux rampes d'escalier adaptées et barres d'appui, en passant par l'aide d'un tiers informé, le plan verticalisateur, le bord du lit, les barres parallèles, les différents types de cannes et déambulateurs. Curieusement, l'utilisation de tréteaux légers reste rare chez la personne âgée, alors qu'elle permettrait une restauration de la dissociation des ceintures, tout en assurant un plus large polygone d'appui que les cannes. Le sevrage progressif et parfois partiel des aides de marche permet la restauration de la confiance en soi, en augmentant, par étapes, force motrice, coordination sensori-motrice, équilibre et endurance. Même à un âge très avancé, la kinébalnéothérapie en couloir de marche immergé peut y contribuer fortement.

Les exercices kinésithérapiques doivent s'adapter au terrain particulier, par une prise en charge souvent plus fonctionnelle qu'analytique tout en restant "pensée" en séries courtes, variées, ménageant des phases de repos, respectant l'indolence, la fatigue du jour, la tolérance psychologique sans passivité toutefois, ce qui requiert empathie et fermeté bienveillante, s'aidant aussi souvent que nécessaire d'une physiothérapie simple (en particulier glaçage en fin de séance dans les atteintes traumatiques, contentions veineuses adaptées, parfois ultrasons ou électrothérapie), pour aboutir, en soulignant les progrès accomplis, à la remise en confiance et au recouvrement d'autonomie dans la sécurité, avec mise en pratique dans les transferts, dans la verticalité statique puis statique, puis dans la marche en terrain plat puis inégal ou pentu ou tapis mousse, puis dans les escaliers, enfin réapprentissage du relever du sol et réadaptation aux efforts de vie quotidienne, selon les capacités cardio-respiratoires et les objectifs, que s'assigne le patient. Enfin, la reprise de la conduite automobile constitue à la fois un élément réel d'autonomie, et, parfois, une sérieuse préoccupation éthique pour le médecin, mais la restauration de l'autonomie locomotrice chez un dément profond ne soulève-t-elle pas aussi des problèmes de sécurité ? "Jusqu'où, ne pas aller trop loin ?".

Les troubles alimentaires, au mieux analysés par l'établissement d'un relevé multiquotidien précis des ingestas en qualité, quantité, modalités par l'équipe de soins, peuvent nécessiter l'intervention du diététicien mais également celle de l'endos-copie, devant la fréquence des lésions organiques curables digestives hautes avec l'avance en âge ; parallèlement un soutien psychothérapique spécifique peut s'avérer utile. Les troubles de la déglutition entre autres dans les états multilacunaires, les accidents vasculaires cérébraux importants surtout à leur phase initiale, les syndromes parkinsonniens avancés, restent respon-sables de complications respiratoires redoutables et répétées ; la gastrostomie per-endoscopique, fréquemment temporaire, tout en assurant des apports protéïno-énergétiques abondants et une hydratation correcte, évite de laisser un corps étranger nociceptif au niveau du carrefour, et donc facilite la conduite d'une rééducation spécifique (par stimulations adaptées en type, consistance, texture, température, goût, ou par l'utilisation du biberon etc.).

Les troubles sphinctériens, tant urinaires que fécaux, pour une part induits par un environnement hospitalier inadapté imposent une formation continue de toute l'équipe tournée vers une observation attentive, avec établissement d'agendas urinaires et fécaux, et une attitude préventive, entre-autre par la ritualisation régulière des patients désorientés, et l'amélioration de l'accessibilité pour les dépendants locomoteurs (barres d'appui, fauteuils pots, surélévateurs) associée à une humanisation des soins tant pour le patient que pour les soignants par l'implantation de laves-bassins, l'implication réelle des médecins dans ce domaine, avec un examen clinique soigneux à la recherche des critères de réversibilité d'une incontinence (en fonction de l'anamnèse et de l'analyse systématique de la contractilité périnéale), d'un fécalome ou d'un résidu (en particulier par la mensuration échographique post-mictionnelle au lit du patient, comme nous la pratiquons depuis plusieurs années), associé à une analyse systématique des prescriptions médicamenteuses modificatrices potentielles du délicat équilibre vésico-sphinctérien, stimule fortement l'équipe dans ses efforts. Les incontinences par regorgement, fréquentes dans les deux sexes, s'améliorent souvent après quelques jours d'hétérosondage intermittent ou l'installation temporaire d'un cathéter sus-pubien, associés à un rééquilibrage médicamenteux. Les exercices de renforcement périnéal avec contrôle manuel peuvent aussi apporter une contribution, dans certaines insuffisances sphinctériennes, éventuellement après bilan urodynamqiue, lequel peut aussi orienter une décision chirurgicale.

Le bilan et la réadaptation spécifique des troubles neuropsychologiques fait intervenir de multiples compétences, celles de l'orthophoniste pour la lecture, l'écriture, la signature, les calculs de base, mais aussi, selon ses capacités personnelles, et d'autant plus en l'absence regrettable de psychologue, psychomotricien ou ergothérapeute, pour contribuer à l'entraînement de la mémoire, de l'attention, des syndromes d'héminé-gligence corporelle et extracorporelle. Les aides-soignantes, le kinésithérapeute, l'infirmière parfois la famille, correctement informés, conseillés et encadrés, et un environnement matériel simplement adapté (calendrier, horloge, lisible, fléchage au sol, identification claire des W-C, ritualisation des trajets…) jouent un rôle essentiel dans la restitution de repères spatio-temporels, mnésiques et affectifs, dans l'élaboration d'une nouvelle image de soi, au-delà même du schéma corporel. Une confusion aiguë, un comportement agressif d'origine dépressive restent dans le champ d'action habituel du géronto-rééducateur. L'aide du psychologue, du neurologue, du géronto-psychiatre peut s'avérer indispensable pour l'évaluation et le traitement d'un trouble thymique, du comportement ou des fonctions cognitives. Parfois une mesure de mise sous protection juridique devra être engagée.

• Travail de deuil

Tout au long de la prise en charge, la prise de conscience progressive et souvent de manière asynchrone par l'équipe de soin, le patient, les différents membres de la famille, des lésions, déficits et incapacités séquellaires, s'inscrit dans un authentique travail de deuil fonctionnel avec ses alternances de sidération, de déni, d'anosognosie, d'anosodiaphorie, de dépression, de régression, d'agressivité. Le temps, une porte toujours entrouverte pour l'espoir sans entretenir l'illusion, la démonstration objective des zones de progrès, l'affirmation renouvelée, que quelque soit l'évolution, un éventail de solutions au mieux adaptées sera recherchée avec lui contribuent à atténuer l'angoisse du patient.

• Projet de vie

Ainsi les compensations fonctionnelles, matérielles, humaines s'organisent en coordination avec le patient, sa famille, le service social, l'ergothérapeute, le médecin généraliste, le pharmacien, les différents intervenants de soins à domicile et d'aides au domicile, le service de téléalarme ou les structures d'hébergement, aboutissant à l'élaboration puis à la mise en œuvre d'un nouveau projet de vie.

• Suivi coordonné

Au sortir de l'établissement rééducatif vers un lieu de vie, le projet rééducatif ne prend habituellement pas fin, ce qui nécessite le passage de relais par le biais (outres les habituelles prescriptions détaillées de médicaments, matériel, soins infirmiers, kinésithérapie et orthophonie) de transmissions écrites, mais aussi téléphoniques ou mieux encore de vive voix et préalablement à la sortie s'adressant au médecin généraliste, à l'infirmière du domicile ou de la maison de retraite, au kinésithérapeute, au service de nutrition entérale à domicile, à l'assistante sociale de secteur, à la famille, à l'auxiliaire de vie. Ceci suppose d'avoir tissé un réseau de correspondants solidaires autour du projet du patient, tout au long de son élaboration. Enfin, le médecin rééducateur ou gériatre se met à disposition, par le biais d'une consultation facilement accessible, en cas de difficulté rencontrée par le patient ou les intervenants au domicile, permettant un suivi modulé, sans interférer avec le coordonnateur prioritaire, que redevient le médecin généraliste après la sortie.

Face à la poussée démographique observée en gérontologie, certaines données s'avèrent préoccupantes ; ainsi notons une fréquente insuffisance de moyens, puisque de très nombreux hôpitaux généraux ne disposent encore ni d'ergothérapeute, ni de psycho-motricien hors secteur pédiatrique, ni de gérontopsychiatre, ni d'animateur gériatrique et d'effectifs restreints en aides soignantes, infirmières, kinésithérapeutes, orthopho-nistes, cadres paramédicaux, assistantes sociales, motivées et formés à la prise en charge géronto-rééducative. De plus, la démographie médicale montre une nette diminution des effectifs prévisibles sur les 20 ans à venir, sans argument probant pour que la médecine de rééducation et la gériatrie échappent à cette tendance.

Au sein de l'équipe, la multidisciplinarité où chaque type d'intervenant maîtrise une compétence spécifique approfondie, reste indispensable, mais se voit potentialisée par la transdisciplinarité relative de chacun ; c'est-à-dire une culture géronto-rééducative commune et une imprégnation suffisante des préoccupations de chaque autre type de thérapeute, pour prolonger leur action et améliorer la continuité de prise en charge de chaque patient, en fonction des objectifs collectivement déterminés, lors de réunions hebdomadaires d'échange, bilan et synthèse, ainsi, le gériatre doit s'imprégner d'une dynamique rééducative et le rééducateur d'une perspective gérontologique ; le kiné doit analyser le retentissement d'une aphasie globale, d'un syndrome frontal ou d'une héminégligence, sur ses modalités de prise en charge, tout en étant capable de participer à l'objectif de recontination, en proposant une miction avant la séance de travail, plutôt que d'interrompre brutalement celle-ci, fuyant devant une fuite… l'aide soignante signalera une douleur articulaire ou une attitude vicieuse et contribuera, informée, au nursing postural… La rééducation gériatrique impose l'échange d'informations, la formation, l'éducation continue d'une équipe en chacun de ses membres, mais ne va-t-il pas de même pour la rééducation des paraplégiques, des traumatisés crâniens ou cardiologiques ?

La détermination d'UN outil d'évaluation fonctionnelle globale (voire médico-sociale) commun éviterait redondances et pertes de temps (aussi bien pour leurs concepteurs que pour les utilisateurs) auxquelles nous assistons malheureusement avec les différentes grilles validées et imposées (AGIR pour la PSD/"autonomie" du PMSI-SSR par exemple) ou non validées mais "incontournables", telles que questionnaires d'entrée des maisons de retraite/demande d'ALD, de soins de suite ou de prolongation de séjour.

Enfin, renforçons la complémentarité d'action entre médecins rééducateurs, gériatres et généralistes, ainsi que vers les autres spécialités, en créant filières intra-hospitalières et réseaux hopital-ville de prise en charge géronto-socio-fonctionnelle. Ainsi développons, à la fois, des structures de bilan programmé du type consultation géronto-sociale, consultations fonctionnelles orientées marche (par exemple pour bilan avant décision d'arthroplastie) continence, ou mémoire, ainsi que l'organisation de lits d'hospitalisations géronto-rééducatives courtes à contrat d'objectifs formalisés avant l'admission, ou d'hospitalisation de jour rééducative, mais aussi, la coordination transversale géronto-rééducative de prise en charge des patients âgés, avant même leur passage en "moyen séjour", depuis les urgences, lors d'une décompression aiguë médico-sociale, puis les services de spécialités médicale ou chirurgicale, jusque vers les milieu ordinaire ou les structures d'hébergement ; des liens étroits (formation commune, dossier de soin continu etc.) s'imposent avec ces dernières, dont les équipes d'aide de vie ou de soins se sentent isolées, voire abandonnées, alors que confrontées à moult difficultés.

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