Dr Brigitte Barrois,

Dr Patricia Ribinik, Dr Philippe Royer

Se poser la question de notre position dans le système de santé est une question d'actualité, et ce à plusieurs titres. En effet, la période actuelle est un mélange d'incertitudes, d'espoirs (parfois déçus) et de l'opportunité de projets innovants.

Notre spécialité, comme toutes les autres, dans les hôpitaux publics est confrontée à la conjoncture actuelle de réduction des financements alloués à la santé. Toutefois les projets de reconversions des lits de MCO excédentaires en lits de suites de soins qui existent dans de nombreuses régions doivent nous inciter à l'optimisme pour que nous en tirions des bénéfices tant sur le plan des capacités que sur le plan de nos fonctionnements.

Il nous appartient tout particulièrement de valoriser nos expériences antérieures mais aussi d'être novateurs, en utilisant notre expérience des réseaux , des filières de soins et de la prise en charge dans la globalité, autant de termes que la plupart de nos collègues d'autres spécialités découvrent alors que nous manions ces concepts depuis que nous existons.

La particularité d'un service de Médecine Physique et de Réadaptation (M.P.R.) établi dans un centre hospitalier public est de répondre à deux principes fondamentaux :

Le service de spécialité de Médecine Physique et de Réadaptation (M.P.R.) a une activité pluridisciplinaire. Il est dirigé par un spécialiste de médecine physique et de réadaptation.

Les activités du service de Médecine Physique et de Réadaptation s'orientent sur la rééducation de la fonction. La poursuite de la lutte contre la déficience, liée à l'altération d'un organe reste un des axes du soin. L'ensemble des moyens est dispensé par une équipe multidisciplinaire.

Dans le champ de ses compétences le service de M.P.R. doit répondre à sa mission de service public. Et le projet de service doit s'inscrire dans le plan directeur du Centre Hospitalier (qui met en oeuvre le projet d'établissement). C'est un des défis que nous devons relever de nous intégrer dans les projets des établissements sans perdre notre âme ! à savoir en valorisant nos résultats thérapeutiques dans des filières médicales et non économiques.

L'association d'une activité multidisciplinaire et d'une activité interdisciplinaire confère au service sa particularité et impose une nécessaire coordination entre les équipes et avec les autres services. La multidisci-plinarité s'exerce au sein même du service entre les différents acteurs de soin. L'interdisciplinarité s'exerce avec les autres spécialistes conduits à prendre en charge le patient dans le cadre de son projet thérapeutique. Certains emploieraient même plus volontiers le terme de transdisci-plinarité.

Le service de M.P.R. fonctionne avec un plateau technique spécialisé et des équipes de thérapeutes. Coexistent et collaborent 4 catégories d'intervenants : l'équipe médicale, l'équipe soignante (IDE et aide-soignants), l'équipe de rééducation (kinés, ergos, orthophonistes, psychomotriciens etc.), l'équipe "logistique" (secrétariat et hôtesses d'accueil ou de séjour selon les établissements).

Le rôle et la place respective des cadres de santé (soignants et de rééducation) sont des questions qui ne manquent pas de se poser régulièrement. Ils doivent organiser et planifier les activités de leurs équipes respectives, et en coordination entre eux, dans le respect du projet de soin de chaque patient, en coordination avec le chef de service, dans le respect du projet de service. De même qu'on n'imagine pas un service de radiologie coordonné par un surveillant manipulateur radio, on n'imagine pas non plus un service de MPR coordonné par un cadre kiné. Cette comparaison parait possible : les deux services étant prestataires pour les autres et agissant après sollicitation des collègues.

Le principe essentiel s'organise autour de la prise en charge optimale des patients relevant de la spécialité et suit trois axes:

De nombreuses pathologies relèvent de la prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation, et principalement : les pathologies de l'appareil locomoteur, les pathologies neurologiques, les pathologies respiratoires. Un service implanté dans un hôpital général peut donc avoir une activité de Médecine Physique et Réadaptation polyvalente. Il intervient en complémentarité avec les pôles particulièrement actifs de l'institution et élabore donc des axes prioritaires.

Les modalités de prise en charge des patients s'organisent, en fonction des autorisations d'activité, selon l'analyse de chaque patient avec la prise en compte de sa pathologie et de son environnement (niveau d'autonomie, niveau de l'entourage). Il est ensuite possible d'organiser le projet de rééducation en hospitalisation conventionnelle, en hospita-lisation de jour (la justification d'une rééducation intensive est établie sur la nécessité impérieuse d'une prise en charge de rééducation pluriquotidienne), ou en soins ambulatoires. Le projet est élaboré afin de conduire la rééducation indispensable en phase de récupération fonctionnelle, et la rééducation d'entretien nécessaire afin d'éviter les aggravations en phase de stabilité.

Toutefois la situation de chaque Centre Hospitalier dans chaque région incite à orienter certaines activités du service, en particulier d'hospitalisation, pour fonctionner dans le réseau de soins offert aux patients. Pour assurer aux malades des soins optimaux il convient de respecter les pôles d'excellence régionaux. (Par exemple : la prise en charge des amputés traumatiques ou vasculaires est assurée de façon optimale dans deux établissements spécialisés en Ile-de-France, la prise en charge des brûlés graves est organisée dans un établissement spécifique, la prise en charge des enfants nécessite infrastructures et personnels spécialisés).

Dans le respect du projet institutionnel on propose de déterminer des pôles d'activités prioritaires selon les priorités de chaque établissement.

On peut dessiner trois grands secteurs de travail :

• • Pôle de soins des pathologies de l'appareil locomoteur :
• • Pôle de soins des maladies neurologiques : où l'on peut déterminer 3 cadres:
• les cérébro-lésés,
• les blessés médullaires
• et les neurologiques dégénératifs
• • Besoins de l'urgence. Un troisième pôle doit être développé : la prise en charge en urgence.

Le suivi des malades de réanimation nécessite une collaboration étroite, avec une disponibilité des médecins de M.P.R. et des équipes de rééducateurs. (En effet 60% des patients nécessitent une rééducation respiratoire).

Par ailleurs, la prise en charge, en ambulatoire, dès l'arrivée aux urgences sur demande des médecins est possible pour optimiser la filière des soins (prévention de complications spécifiques à certaines pathologies : traumatologie sportive par exemple).

Il est nécessaire d'offrir à chaque patient dans les délais les plus brefs et à chaque étape de sa pathologie les soins de médecine physique et de réadaptation appropriés. La prise en charge dès le court séjour est donc un axe de soins indispensable à développer afin de débuter au plus vite le projet de rééducation et réadaptation.

Il convient d'organiser une réelle filière de soins de médecine physique et de réadaptation.

Quand le service se trouve dans une institution qui fonctionne avec un SAU (SATU), cette filière présente des spécificités. A terme les établissements de court séjour devront s'orienter vers la prise en charge rapide des patients graves avec une durée moyenne de séjour de plus en plus courte. Le service de M.P.R. peut participer à cette dynamique en assurant des consultations auprès des malades hospitalisés en court séjour. Le projet de rééducation et de réadaptation peut ensuite être conduit successivement à l'intérieur et/ ou à l'extérieur du service selon les diverses modalités possibles : hospitalisation conventionnelle, hospita-lisation de jour, rééducation ambulatoire, rééducation à domicile, transfert dans un établissement de rééducation intensive d'excellence, transfert dans un établissement de rééducation intensive de longue durée, transfert dans un établissement de convalescence avec rééducation modérée. La coordination avec certains services de soins extérieurs à l'hôpital permet de proposer à chaque patient les soins les plus appropriés en cohérence avec les objectifs définis.

Il est nécessaire pour répondre aux demandes des services de court séjour de respecter une durée moyenne de séjour dans le service de M.P.R. qui reste inférieure à 30 jours. Si le projet total de rééducation et réadaptation ne peut pas être conduit dans le service, le patient est orienté vers un autre établissement (orientation thérapeutique et localisation géographique conformes au projet médical et socio-familial).

Une nouvelle place pourrait être prise avec un travail en réseau sur la ville avec des groupes de médecins généralistes, de rééducateurs de ville, de services de soins à domicile, d'HAD… C'est tout le défi actuel de l'ouverture extra-hospitalière ! Ce d'autant, qu'une prise en charge bien articulée peut être génératrice d'économies de santé : évitant l'institution-nalisation de certains patients, les multiples aller-retour domicile hôpital pour les patients lourdement handicapés.

Hormis les difficultés structurelles évoquées plus haut, liées à la multidisci-plinarité et à l'interdisciplinarité, d'autres problèmes arrivent.

Dans le cadre des restrictions budgétaires actuelles, et probablement à venir, il est nécessaire de se positionner dans une nouvelle logique. Sans doute que cette "révolution" va mobiliser les énergies et probablement se heurter à des réticences qu'il faudra bien vaincre pour survivre! Néanmoins, le projet de chaque malade doit rester le fil conducteur de l'organisation du travail.

Le PMSI arrive en service de suites et de réadaptation, nous serons donc étudiés, comparés, analysés. Cette nouveauté va nous demander du temps, mais aussi du doigté et de la diplomatie car tous les acteurs de soins dans notre discipline ne sont pas forcément préparés, ni d'ailleurs prêts à être évalués. Serons-nous comparés en terme de points ISA au court séjour ? réussirons-nous à expliquer nos différences ? seront-elles bien "valorisées" ?

Autant de questions sans réponse à ce jour.

Le service de Médecine Physique et de Réadaptation situé dans l'hôpital "dit général" répond à une double mission :

Le fonctionnement du service tient compte d'une double complexité: multidisciplinarité interne et pluridisciplinarité externe. Les soins sont prodigués, au sein du service, par une équipe multidisciplinaire, qui intervient toujours après une autre prise en charge. Celle-ci participe au projet de chaque patient, motivée et dynamisée vers des objectifs établis. L'élaboration de chaque projet nécessite un travail interdisciplinaire avec les équipes qui ont pris le patient en charge au début de sa pathologie.

Le service de Médecine Physique et de Réadaptation fonctionne donc avec un projet de soins pour chaque malade, en cohésion avec le projet de service et dans le respect du projet d'établissement.

Cette situation induit un projet de service axé dans 3 directions :

Néanmoins, on peut raisonnablement être optimiste sur nos opportunités d'évolution et de reconnaissance, pour peu que nous réussissions ce virage imposé à toutes les spécialités et à l'hôpital public en particulier ?

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