L'identité de la spécialité de médecine physique et de réadaptation (MPR) dans le service de santé des armées (SSA) est désormais reconnue. Cette maturation ne s'est pas effectuée sans peine, la légitimité de cette discipline médicale ayant dû parfois s'affirmer aux forceps. Il est vrai que, comme en milieu civil, ses promoteurs n'ont pas rencontré que des partenaires conciliants, certains ne voyant pas d'un bon œil l'essor d'une nouvelle spécialité considérée soit comme inutile, soit comme dangereu-sement concurrentielle… Ces malentendus ont été progressivement levés, le processus de rééducation-réadaptation-réinsertion (RRR) faisant désormais la preuve de son indiscutable intérêt.

La spécialité, encore intitulée "rééducation et réadaptation fonctionnelle" (RRF) n'existe pas officiellement dans les disciplines hospitalières agréées par le SSA (impossibilité d'y accéder par les concours existants).

Deux structures d'accueil fonctionnent cependant, dirigées par des médecins militaires titulaires du certificat d'études spéciales (CES) civil, d'une part un service hospitalier rudimentaire au sein de l'Hôpital d'Instruction des Armées (HIA) Percy de Clamart, d'autre part l'Institution Nationale des Invalides (INI), historiquement connue pour la prise en charge des anciens combattants et victimes de guerre, mais statutairement indépendante du système hospitalier du SSA. Dans les HIA de Marseille et de Lyon, on utilise alors conjonc-turellement les services de médecins compétents mais non titrés. Dans tous les autres établissements hospitaliers du SSA, les services de RRF n'existent pas en tant que tels. Les prestations de masso-kinésithérapie sont dispensées par des masseurs kinési-thérapeutes pour l'essentiel issus du contingent, et quelques rares titulaires éparpillés, isolés, et souvent livrés à eux mêmes.

La détermination de 3 médecins issus de l'école du service de santé des armées de Lyon, défenseurs opiniâtres de la spécialité, alerte les instances décisionnelles du SSA. La direction centrale du SSA (DCSSA) autorise l'accès officiel aux concours hospitaliers militaires, l'assistanat (concours du premier degré) et la spécialité (concours du deuxième degré). Le mouvement est amorcé. Depuis lors, il a été régulièrement entretenu, autorisant la mise en place progressive d'une véritable entité MPR dans la majorité des hôpitaux des armées.

Distribution des ressources médicales dans la spécialité de MPR dans les hôpitaux des armées. (tableau 1)

Au total, les établissements hospitaliers du SSA disposent en 1997 de 11 médecins spécialistes et de 8 médecins assistants en formation, dont 2 pourraient être nommés spécialistes à l'issue du concours 1998.

Un douzième médecin spécialiste est mis à la disposition de l'INI.

La DCSSA est à ce jour confrontée avec acuité au double problème de la restructuration des armées et des exigences de la santé publique. Ce double enjeu impose des choix et des aménagements qui bousculent les compor-tements culturels et les habitudes routinières.

Le SSA est avant tout une institution au service des forces armées. Leur professionnalisation et la réduction de leur format entraînent des conséquences importantes sur les structures et l'organisation du SSA. Dans ce contexte, le concept de RRR a été confirmé comme étant un thème majeur de développement, maillon terminal incontournable parachevant une chaîne de santé complète, inaugurée par la médecine de l'avant et de l'urgence, et poursuivie par l'anesthésie réanimation et les chirurgies de la traumatologie sous tous leurs aspects.

Cette option, prise au plus haut niveau décisionnel, est un facteur de croissance potentiel de la spécialité.

En contrepartie, avec la suppression du service national dans sa forme traditionnelle, le SSA va perdre l'appoint des intervenants paramédicaux du contingent, et parmi eux les masseurs kinésithérapeutes. Or, ceux-ci représentent 60 à 80 % des effectifs dans les hôpitaux des armées, et la totalité de ceux servant dans les unités. Les ergothérapeutes, eux, sont issus exclusivement du contingent. Les solutions de remplacement passeront par le recrutement, des refontes statutaires, et… des choix budgétaires.

Cet handicap historique est un frein à la réalisation pragmatique des options choisies.

Sous les pressions économiques et sociales, les moeurs sanitaires connaissent une spectaculaire évolution.

La réforme engagée du système de santé publique s'impose à tous les professionnels de santé. Le SSA, même s'il garde sa spécificité et ses espaces de liberté dans sa vocation première de soutien sanitaire des forces, adapte progressivement la maquette de son parc hospitalier professionnalisé pour s'inscrire dans le cadre normatif de la santé publique.

Il répond aux mêmes principes fonda-mentaux : économie et optimisation des moyens sans sacrifier la qualité des soins, respect des réglementations pour obtenir dans le cadre national les accréditations indispensables.

Parallèlement, le secteur hospitalier du SSA s'ouvre délibérément sur le service public.

La spécialité de MPR est représentée dans tous les HIA du SSA. En fonction de chaque hôpital et de son projet d'établissement, le choix d'organisation et de fonctionnement peut se faire selon 3 schémas :

• le service de MPR autonome à hospitalisation complète,

• le service de MPR intégré dans une structure pluridisciplinaire aux compétences complémentaires, regroupant le plus souvent autour d'un "axe locomoteur" la chirurgie orthopédique et traumatologique, la rhumatologie, la MPR,

• le plateau technique de MPR sans lit d'hospitalisation, prestataire de services au profit de l'ensemble des services cliniques de l'établissement.

Le CHMP regroupe actuellement 3 HIA : l'HIA du Val de Grâce à Paris, l'HIA Bégin à St Mandé, l'HIA Percy à Clamart.

Un projet inter et intra établissements est en cours d'élaboration. Dans ce complexe, la MPR sera représentée selon les principes de complémentarité, de cohérence, et de cohésion :

• le service de MPR de l'HIA Percy est d'ores et déjà le service de référence avec 60 lits d'hospitalisation complète et un plateau technique moderne au service d'un hôpital général pluridisciplinaire totalement rénové, très orienté vers la polytraumatologie (services de réani-mation, de neurochirurgie, de chirurgie thoracique, de chirurgie orthopédique et traumatologique, centre de traitement des grands brûlés,…) sans oublier des services médicaux également très demandeurs de prestations (médecine interne à vocation rhumatologique, pneumologie,…).

• le service de MPR de l'HIA Bégin, en raison de l'existence d'un service de chirurgie orthopédique et traumatologique et d'un service de rhumatologie, devrait compléter le triptyque de l'"axe locomoteur".

• le service de MPR de l'HIA du Val de Grâce devrait se résumer à un plateau technique essentiellement articulé autour des services de réanimation, de neurologie, de neurochirurgie, de médecine interne et d'oncologie.

Ainsi se mettraient en place des structures à la définition et au volume différents, mais synergiques par le développement harmo-nieux de circuits de soins inter établissements.

Deux principes devront alors présider, qui impliqueront spécifiquement la qualité des ressources humaines :

• un esprit fédérateur pour coordonner l'ensemble…

• un esprit de performance pour préserver les compétences (formation continue et évaluation des personnels).

En 20 ans, la MPR dans le système hospitalier du SSA a connu un essor spectaculaire. La nécessité d'une démarche de soins de qualité totale a fait prendre conscience de l'incontournable obligation de réfléchir au concept de rééducation-réadaptation-réinsertion, comme complé-ment de l'action des services de "court séjour".

Cette approche médico-sociale moderne alerte de la même manière toutes les instances de la santé publique.

Mais ici et là, il ne suffira pas de réfléchir et de faire des projets. La réflexion passive, non suivie de décisions et d'actions, ne pourra plus plaider non coupable.

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