Avenir de la médecine physique et de réadaptation

dans le secteur libéral

Dr Georges de KORVIN

Après les avatars des deux années écoulées, parler de l'avenir de la médecine physique et de réadap-tation, particulièrement dans le secteur libéral, représente un exercice périlleux, sinon une véritable gageure ! Cette réflexion reste néanmoins nécessaire, autant pour les médecins installés qui se demandent comment pourra évoluer leur exercice, que pour les jeunes spécialistes en formation, fort heureusement plus nombreux depuis quelques temps.

Notre propos repose sur trois types d'arguments :

• la démographie de notre spécialité, un peu mieux connue grâce à l'enquête du Syfmer,
• une analyse de la demande en rééducation et réadapation ambulatoires
• et une approche positiviste des transformations profondes que va connaître, sans aucun doute, le système de soins français, comme partout ailleurs dans le monde.

On compte environ 700 médecins libéraux parmi les quelques 1 700 spécialistes français en médecine physique et de réadapation (fig 1). L'enquête du Syfmer en 1996 a recueilli 563 réponses nominatives, dont celles de 244 libéraux "vrais" et 276 salariés temps plein (dont 26 ont une activité libérale).

Le dispositif MICA permettra bientôt aux médecins âgés des plus de 56 ans de prendre leur retraite. Sur les 244 réponses de notre enquête, 29 annoncent une année de naissance inférieure ou égale à 1940. Dix neuf médecins de plus devraient pouvoir profiter de cette retraite anticipée d'ici l'an 2000. Mais beaucoup de confrères attendent un successeur, qu'ils ont du mal à trouver, même si, dans certains cas, ils proposent de très belles situations qui n'ont rien à envier aux postes salariés : installation dans des grandes villes, plateaux techniques bien équipés, intervention dans des cliniques chirurgicales, activité importante et diversifiée…

En fait, le "papy boom" commencera véritablement avec la classe 1946. Il est fort à parier qu'elle ne bénéficiera plus du MICA !

La pyramide des âges rétrécit brutalement après la classe 1958. Les jeunes diplômés de même que les nouvelles installatations baissent fortement à partir de 1988. Il ne s'agit pas de l'effet d'une guerre mondiale mais bien de la suppression du CES en 1984, qui a attendu plus de dix ans pour être relayé dans les faits par la voie de l'internat ! A présent, on annonce 180 internes en formation. A Rennes, il y a 9 internes et deux assitants-chefs de clinique. Auront-ils tous le poste salarié dont ils rêvent ? Les restructurations qui se préparent dans le secteur institutionnel laissent engager qu'il n'est pas inutile, pour un jeune spécialiste en formation, de bien se préparer aussi à l'exercice en secteur libéral.

Selon notre enquête, 86% des MPR libéraux s'intéressent à l'appareil locomoteur.

Si les manipulations sont pratiquées par 75% des répondants, il existe bien d'autres formes d'activités possibles : consultations ortho-pédiques, médecine du sport, appareillage, EMG...

L'urodynamique et la rééducation vésico-sphinctérienne représentent près de 30% des orientations. La pneumologie 8% et la rééducation cardio-vasculaire seulement 4%. A noter enfin que 27% des libéraux pratiquent des expertises.

43% déclarent une activité isolée en ville. 35% exercent en association avec d'autres médecins, 31% en association avec des kinésithérapeutes. Il faut en rapprocher les 21% de médecins déclarant employer des kinésithérapeutes salariés dans la partie anonyme de notre enquête. Au total donc, environ la moitié des médecins MPR libéraux collaborent avec des kinési-thérapeutes sur un même plateau technique.

16% ont une activité en clinique. Il faut peut-être en rapprocher les 5% de MPR qui disent pratiquer des gestes invasifs.

Pour se développer, toute entreprise moderne doit s'appuyer sur deux choses : une idée et un marché. Dans certains cas, une bonne idée peut susciter un marché ; ailleurs, il appartient à l'entreprise de s'adapter à la demande du marché. Pour la MPR, plusieurs éléments convergent pour laisser espérer une évolution favorable de la demande dans les années à venir :

On y revient... La Communauté européenne prévoit qu'une personne sur cinq sera handicapée ou âgée en l'an 2000, qu'une sur quatre le sera en 2010 (Technology initiative for disabled and elderly people - 1992). Néanmoins, les décideurs que nous avons rencontrés (ministères, sécurité sociale, assurances, conseils généraux...), ne semblent appréhender actuellement ce problème que sous l'angle de l'aide à la dépendance, c'est-à-dire sous un aspect plutôt passif. Il nous appartient de les convaincre de l'intérêt d'une stratégie plus active, capable d'améliorer l'autonomie des personnes, avec un double impact positif sur la qualité de vie et l'économie sociale.

La MPR est bien placée pour répondre à cet enjeu de santé publique. Encore faut-il être conscient que nous ne sommes pas les seuls à nous y intéresser et à nous préparer à une situation concurrentielle.

Non seulement l'optimisation des techniques chirurgicales modernes néces-site une rééducation de qualité (chirurgie de la main, du genou, de l'épaule...), mais nous sommes également en mesure de proposer des procédures alternatives à la chirurgie et aux traitements médica-menteux traditionnels. Citons, par exemple, les procédures de reconditionnement fonctionnel actif mises au point pour la traumatologie sportive et qui sont, à présent, utilisées pour le traitement des lombalgiques chroniques.

Les progrès mêmes des techniques chirurgicales, médicales, de l'imagerie, laissent insatisfaits un certain nombre de patients. Il ne suffit plus de "guérir" des lésions. Il faut rétablir une efficience fonctionnelle (marcher sans douleur, se servir de ses mains, contrôler ses urines...) et permettre au patient de retrouver une vie normale ou d'élaborer un nouveau projet de vie (vivre chez soi, en famille, retrouver son travail...). En fait, si cet objectif fonctionnel et social est rapporté au premier plan, toute la stratégie thérapeutique peut s'en trouver modifiée : on opère beaucoup moins de pieds, on ne se contente plus de mettre des couches, on reconsidère les indications d'arrêt de travail, de dispense sportive, etc...

Du coup, le médecin de réadaptation qui était traditionnellement appelé en dernier recours, peut devenir le pilier du processus de soin.

Il faut se rappeler qu'à son origine, les centres de rééducation ont souvent bénéficié de la reconversion des sanatoriums antituberculeux, devenus obsolètes grâce à l'antibiothérapie. Actuellement, dans tous les pays développés du monde, la médecine hospitalière se restructure et se concentre sur la prise en charge des malades lourds, ce qui induit un glissement de la demande vers le secteur ambulatoire.

Même si elle est retardée chez nous de près de dix ans, cette évolution n'épargnera pas la France, ouvrant par là même, à la MPR libérale, un potentiel de développement considérable. Mais ce développement sera conditionné par notre capacité à proposer des schémas de prise en charge crédibles et à convaincre les décideurs et les financeurs du gain que nous sommes en mesure d'apporter en termes de rapport coût/efficacité.

Il ne fait aucun doute que la restructuration du système de santé initiée par le plan Juppé en 1996 s'inscrit dans des "tendances lourdes", peu sensibles aux alternances politiques. Les entretiens que nous avons eu avec différents responsables du Ministère de la Santé et de la CNAMTS, les rencontres avec nos confrères belges, suisses et québécois, la consultation du site Web de l'American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation (http://www.aapmr.com/ programs/com/pubs.htm) ont achevé de nous en convaincre.

Bien sûr, il y aura toujours une place pour un exercice traditionnel de la "médecine physique", mais il se situera dans un environnement de plus en plus concurrentiel et vouloir préserver un quelconque "pré carré" relève d'un combat perdu d'avance. Notre salut tient donc à notre capacité de créativité et d'organisation.

L'organisation de protocoles de prise en charge longitudinale, la coordination médico-technique et l'évaluation fonctionnelle seront certainement les mots-clés des années à venir. Dès à présent, nous devons réfléchir à des projets concrets et nous concerter avec les enseignants universitaires pour en faire des thèmes prioritaires de recherche et de formation.

La démarche du Syfmer s'inscrit dans cette optique et tous nos efforts visent à dégager un cadre réglementaire et financier favorable à cette démarche.

Lorsqu'en 1995, la Commission permanente de la nomenclature s'est adressée au Pr Lacert, président de la Sofmerr, pour établir des proposition de "toilettage" du Titre XIV de la NGAP, notre discipline était totalement inconnue des responsables du Ministère et de la Caisse, et l'on ne parlait que de la "nomenclature des kinés". Nos actions conjuguées et vigoureuses de sensibilisation ont permis d'établir le projet d'un chapitre distinct, propre aux "actes de médecine physique et de réadaptation", qui devrait être soumis au vote de la Commission au cours du mois d'octobre. Ce projet veut faire apparaître des actes d'évaluation clinique, d'évaluation instrumentale et des actes thérapeutiques. Certes, les négociations sont particulièrement difficiles en raison du contexte économique et il est clair que nous n'obtiendrons pas tout d'un coup (voir Bulletin du Syfmer 1997-3). Mais ce serait déjà un grand pas en avant que de voir ainsi notre spécialité inscrite dans des textes officiels de cette nature.

D'autant plus qu'à partir de l'an prochain, en 1998, sera lancé le grand chantier de la Nomenclature Commune des Actes Médicaux (NCAM), qui servira à la fois de base pour la rémunération des médecins libéraux et pour l'évaluation de l'activité hospitalière...

Certes, ces termes évoquent, pour la majorité d'entre nous, la perte de liberté, le passage obligé par le généraliste ou, au contraire, l'expansion de l'hospitalocentrisme.

Néanmoins, une lecture attentive des Ordonnances du 24 avril 1996 laisse entrevoir quelques pistes qui pourraient être porteuses d'avenir si nous nous révélons capables de nous organiser en conséquence et de formuler des propositions convaincantes.

Le spécialiste en MPR libéral est susceptible d'occuper la place d'un noeud de réseau (fig. 4), assurant le lien entre médecins généralistes, spécialistes d'organes (en particulier les chirurgiens), professionnels paramédicaux, institutions hospitalières et plateaux techniques lourds, travailleurs sociaux et milieu professionnel… Ces relations existent déjà. Il reste à les perfectionner et à les formaliser.

Sous un angle complémentaire, nous devons organiser et mettre en forme des processus intégrés de prise en charge longitudinale, coordonnés par le MPR. Il faudra ensuite "vendre" ces projets aux financeurs, à nos confrères et… aux patients, qui sont les premiers intéressés par une amélioration de la cohérence et de la qualité des soins.

Cette démarche peut nous permettre de mieux faire connaître et revaloriser nos plateaux médico-techniques de soin ou d'exploration. Ce peut être aussi l'occasion d'engager des démarches très innovantes comme la création de réseaux de qualité avec les professionnels paramédicaux du secteur libéral ou des partenariat pour l'utilisation de plateaux techniques lourds, comme la balnéothérapie. Comme nous l'avons évoqué plus haut, ce travail de coordination ouvrira une place de plus en plus importante à l'évaluation clinique et instrumentale, seule capable de fournir des fondements objectifs pour une organisation rationnelle des soins de rééducation et de réadaptation.

Nous emprunterons notre conclusion à celle d'une étude publiée en 1995 par l'American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation, accessible sur son serveur Web : "PM&R is still a shortage specialty - at least for now. And if the profession is successful in informing payers, beneficiaries and gatekeepers about the value of physiatry, the number of physiatrists will not exceed demand for 15-20 years, even in light of continued managed care penetration. If nothing is done to educate these markets, however, it is likely that an excess supply of physiatrists will emerge by the turn of the century - only five years away."

Plutôt que de nous morfondre dans le pessimisme ambiant, n'hésitons pas à retrousser nos manches… Aux jeunes internes, nous disons : ne soyez par obnubilés par les postes salariés, peut-être alléchants aujourd'hui, mais qui seront également soumis demain à des contraintes de plus en plus lourdes. Le secteur libéral vous tend les bras. A vous d'être créatifs et entreprenants, et d'imaginer, avec vos aînés, la médecine physique et de réadaptation libérale de l'an 2000.

Copyright ANMSR 1997

retour page d'accueil ANMSR