HEMIPLEGIE ET VIEILLISSEMENT
Pr R. BRISSOT (*)
Pr M. PERRIGOT (**)
L ' hémiplégie est la première cause de handicap physique et mental de l'adulte. Son incidence est évaluée à 1,5 pour 1 000. Sa prévalence, estimée entre 5 et 8 pour 1 000, progresse régulièrement du fait de la réduction de la mortalité des patients hémiplégiques et des personnes âgées (1 , 2).
La prise en charge de l'hémiplégique est donc un objectif majeur de santé publique, qui concerne tout particulièrement la Médecine Physique et de Réadaptation (MPR).
Nous verrons successivement ;
Le devenir de l'hémiplégique se pose d'abord en termes de mortalité, puisqu'elle est de 35 % à un an et 55 % à 5 ans (3). La cause du décès est le plus souvent neurologique (50%). Dans 10% des cas, le décès est en rapport avec une pathologie cardiaque (1, 4).
La comorbidité se majore en même temps que le vieillissement du déficit hémiplégique, aggravant le déficit fonctionnel, influant sur l'état neuropsychologique et rendant plus complexe la prise en charge. Elle est principalement : cardio-vasculaire, psychiatrique (détérioration intellectuelle, dépression), ostéo-articulaire, métabolique (diabète). Par exemple, il n'est plus rare de voir l'association hémiplégie - amputation de membre inférieur.
La reprise de la marche s'est effectuée globalement dans 80 % des cas (5, 6). Le retour au domicile est corrélé à la récupération de la marche (7). La moitié des patients qui marchent utilisent une aide de marche.
Environ 25% possèdent un fauteuil roulant et 7% s'en servent par intermittence.
A un an, il est rapporté soit le maintien des performances de marche (8), soit la perte de la marche pour environ 8 % des patients (4).
Les études à plus long terme sont, à notre connaissance, rares et vont jusqu'à un maximum de 5 ans. Une étude rapporte, au bout de 5 ans, une progression chez 80 % des hémiplégiques qui avaient été admis dans une structure de rééducation fonctionnelle et chez 65 % des cas les moins sévères, qui étaient retournés directement à leur domicile (7). Par contre, chez les patients qui avaient été dirigés vers une structure non spécialisée, on notait soit une stagnation (25 % des cas), soit une régression (15 % des cas). Dans une autre série, avec un recul de 5 ans également (3), les auteurs rapportent des possibilités de marche à l'extérieur pendant 15 mn, chez 84 % des patients ; il est intéressant de noter que, dans cette étude, 90% des sujets continuent de vivre à domicile.
La possibilité d'amélioration de la marche par la rééducation, à plus d'une année de l'installation de l'hémiplégie, commence à faire l'objet de publications faisant état de résultats encourageants, qui rejoignent l'expérience clinique de nombreux rééducateurs. Dans 2 séries de 40 et 18 patients respectivement, hémiplégiques depuis plus d'un an, un programme de rééducation analytique de la marche, de type classique, aidé occasionnellement de biofeedback-EMG, a montré une amélioration significative, à la fois quantitative et qualitative, de la marche (9, 10). En pratique, devant une diminution de l'autonomie de la marche après un an, une reprise de rééducation intensive nous paraît justifiée (11).
Les taux de récupération de la préhension varient largement, puisqu'ils vont de 28 % à 57% {4, 12). Au terme d'un an, une étude (12) montre que les résultats sont restés stables, avec une préhension subnormale dans 29% des cas, globale pour 25% et nulle (ou syncinétique) dans environ 45% des cas. Un autre travail rapporte une fonction de préhension satisfaisante chez 50% des patients (4). L'utilisation de la préhension dans les activités de la vie quotidienne (ADL) n'a guère été évaluée au long terme, selon nos informations, de façon précise.
La spasticité des hémiplégies est stable et son traitement est avant tout préventif. L'indication d'un traitement médicamenteux systématique ou au long cours ne nous paraît pas justifiée. On peut cependant être amené à prendre en charge la spasticité tardivement, lorsqu'elle s'avère invalidante.
C'est au niveau du pied que le problème se pose le plus souvent. La spasticité compromet l'équilibre et la valeur fonctionnelle de la marche et aggrave le risque de chutes. Elle peut encore gêner le chaussage et favoriser les troubles cutanés. Ses composantes, isolées ou associées, sont l'équin, le varus de l'arrière-pied, la griffe des orteils, parfois l'exlension permanente du gros orteil.
Les neurolyses chimiques, à l'alcool ou à la toxine botulinique, n'ont fait l'objet jusqu'ici que de peu d'études. Dans une série de 27 cas, l'alcoolisation du sciatique poplité interne a permis l'amélioration de la mobilité du pied et la marche sans orthèse (13). Toutefois, l'effet des infiltrations alcoolisées est transitoire. La toxine botulinique, dans une série de 12 patients hémiplégiques depuis plus d'un an, a permis la réduction de la spasticité et l'amélioration des paramètres de la marche, en corrélation avec la diminution de l'activité prématurée (EMG) du triceps sural en fin de phase oscillante (14). Des résultats favorables sont aussi rapportés par d'autres auteurs.
La chirurgie du pied spastique est une alternative au port prolongé d'une orthèse ou d'une chaussure orthopédique. C'est une chirurgie périphérique, qui n'est proposée qu'après un an d'évolution et essai du traitemenl médical. Ses indications sont strictes : sujet jeune, motivé, récupération suffisante de la commande de la hanche et du genou. Au total, elle ne concernerait que 5% environ des hémiplégiques (15). Le geste chirurgical est orienté selon un examen clinique rigoureux et une analyse précise du dysfonctionnement dynamique. La neurochirurgie peut être le premier geste proposé, sous forme d'une neurotomie fasciculaire du nerf tibial. Les résultats sont souvent partiels(15). La chirurgie orthopédique est proposée après neurochirurgie ou bien directement (16). Elle consiste en allongements et transferts tendineux, isolés ou diversement combinés.
Les plus fréquemment utilisés sont : allongement avec ou sans valgisalion du tendon d'Achille, allongement et/ou transfert du tibial postérieur, transfert valgisant du tibial antérieur. Une arthrodèse médio-tarsienne peut être associée. Une étude rapporte de bons résultats dans environ 5/4 des cas avec un suivi de 20 mois(15). La griffe des orteils, même au stade d'orteils en marteau, peut bénéficier de ce type de transferts tendineux, complétés par une section des courts fléchisseurs des orteils (16).
La chirurgie de la spasticité du membre supérieur hémiplégique spastique est très peu ulilisée en France, à la différence des Etats-Unis. Les gestes les plus souvent effectués sont la désinsertion ou l'allongement des fléchisseurs, le transfert du fléchisseur ulnaire du carpe sur les extenseurs du poignet ou des doigts.
L'épaule de l'hémiplégique, à distance, peut présenter des séquelles du syndrome épaule-main initial, si sa prévention a été défectueuse. La manifestation principale est la limitation de mobilité, dans laquelle interviennent la spasticité et la rétraction des rotateurs internes et adducteurs de l'épaule, la subluxation gléno-humérale et les séquelles de capsulite rétractile. Par ailleurs, on connait la grande fréquence de la pathologie de la coiffe sur ce terrain. Des douleurs d'origine centrale, éventuellement majorées par un état dépressif, peuvent s'ajouter à ce tableau. C'est dire l'importance d'une analyse rigoureuse des facteurs en cause dans la prise en charge d'une gêne fonctionnelle de l'épaule, à distance, chez l'hémiplégique.
Quant au pied spastique, au stade de rétractions, il peut être justiciable d'une chirurgie de libération articulaire, en règle complétée par une ou plusieurs arthrodèses (tibio-tarsienne, sous astragalienne, médio-tarsienne).
L'ostéopénie de l'hémiplégique n'a suscité que peu de travaux jusqu'ici. Pourtant 4 % à 15 % des fractures du col fémoral se produisent chez des hémiplégiques à la période tardive (17). La fracture siège du côté de l'hémiplégie dans environ 80 % des cas (18). Le mécanisme physiopathologique de cette ostéopénie est double : ostéoporose et ostéomalacie. La cause essentielle de l'ostéoporose est la lésion neurologique elle-même, par le biais d'une dysrégulation neurovégétative de la vascularisation osseuse(19). L'immobilisation n'est pas l'élément causal déterminant. Une ostéomalacie a été mise en évidence (diminution de l'index cortical osseux) dans une population d'hémiplégiques, par rapport à un groupe témoin apparié, y compris chez des sujets hémiplégiques vivant à domicile. Le bilan biologique a permis de la rapporter à l'hypovitaminose D (25 OHD). Ni l'ostéomalacie, ni l'hypovitaminose D n'ont été trouvées corrélées à l'index de Barthel. Une liaison significative, par contre, a été montrée avec la durée de l'institutionnalisation des sujets (17).
Au long terme, la douleur de l'hémiplégique est souvent plurifactorielle. Trois types de mécanismes peuvent être distingués, qui peuvent s'associer :
Elle toucherait encore 8 % des patients, à plus d'un an de l'hémiplégie (20). Le traitement médicamenteux n'a rien de spécifique. La clomipramine, per os ou bien en perfusion en début de traitement, donne de bons résultats. La stimulation électrique corticale par voie épidurale, sous repérage IRM-3D, a été proposée.
Pour ce qui est des troubles sensitifs, plusieurs publications font état de résultats favorables sur la récupération de la sensibilité objective, obtenus par des protocoles de rééducation entrepris à un ou deux ans, ou même davantage, après le début de l'hémiplégie (21).
Le pronostic de l'aphasie est en règle fixé au 4ème mois. A un an, la rééducation orthophonique a généralement permis de faire le plein des possibilités de communication. Cependant, dans certains cas, des progrès peuvent encore se poursuivre, justifiant la poursuite des soins (22).
Schématiquement, le quart des aphasiques récupère de façon satisfaisante, la moitié garde des séquelles compatibles avec une communication basale et le quart restant reste lourdement handicapé (22, 23).
L'information des proches du patient, pendant le séjour en milieu de rééducation, doit permettre une meilleure tolérance, pour le long terme, de l'aphasie et de ses conséquences psychologiques. Le rôle des associations va aussi dans ce sens, favorisant la réintégration sociale.
Le devenir à long terme de la négligence spatiale gauche est encore très mal connu.
Une étude longitudinale prospective récente note, à un an, une amélioration chez 26 % des patients (24). Avec un recul de 2 à 3 ans, ces bons résultats se maintiennent. Il n'est pas précisé si cette amélioralion se traduit par des possibilités fonctionnelles supplémentaires.
Pour ce qui est de la mémoire et de l'attention, l'étude précédente note, à un an, une absence d'amélioration chez 17 % des patients, quel que soit le côté de l'hémiplégie. Cependant, un autre travail, comportant un suivi d'un à trois ans, donne une amélioration dans 80% des cas (25).
L'évolution de l'état dépressif est difficile à évaluer dans la mesure où le taux initial varie largement, lui aussi, selon les auteurs, allant de 25 à 60 %. Au terme d'un et deux ans, l'état dépressif persisterait chez environ 30 % des patients (22). Son traitement doit prendre en compte les fréquentes associations médicamenteuses chez ces sujets (antihypertenseurs), le risque épileptogène, et comporter une prise en charge de l'environnement social du patient.
Environ 25 5 % des hémiplégiques souffrent de troubles urinaires persistant après la période aiguë. La prolongation de ces troubles est favorisée, dans 2/5 des cas, par la coexistence d'une pathologie urologique (adénome prostatique, infection urinaire), la sévérité du déficit moteur et la présence de troubles neuro-psychologiques. Inversement, la reprise de la marche est corrélée avec l'évolution favorable des troubles sphinctériens.
Ces troubles urinaires se présentent schématiquement sous 2 formes cliniques :
La prise en charge de ces troubles est globale (26), comportant :
Les troubles ano-rectaux persisteraient chez environ 1/3 des hémiplégiques. Leur mécanisme et leur prise en charge relève de la même démarche.
Les troubles génito-sexuels, présents dans 60% des cas à la phase aiguë, suivent schématiquement l'évolution d'ensemble des troubles urinaires ; ils persislent chez 20 % des hémiplégiques. Ils comportent des troubles de l'érection, de l'éjaculalion et l'atteinte de la libido. Le rôle du contexte est ici à prendre en compte : âge, dépression, artériopathie, effets des médicaments. La demande de prise en charge thérapeutique est loin d'être aussi fréquente que chez les paraplégiques.
Le bilan des séquelles fonctionnelles de l'hémiplégie est lourd, puisqu'au terme d'une année, 70 % des patients présentent un déficit moteur, 30 % un handicap de la communication et 30 % des troubles sphinctériens (3, 4, 7, 8). La perle d'autonomie des hémiplégiques est importante puisque 50 à 70 % d'entre eux sont dépendants d'une tierce personne (3, 4, 7, 8). Les activités de la vie quotidienne nécessitantle plus souvent une aide sont : le bain, la montée d'escaliers, l'habillage et la prise des repas.
Dans ces activités, l'aide humaine est indispensable dans 50 % des cas environ.
L'accompagnement pour les transferts et les WC est nécessaire pour environ 20% des patients (3).
70% des patients possèdent au moins une aide technique (3).
Des valeurs moyennes de l'index de Barthel, de 66 (4) et 80 (27) sont rapportées à un an de l'hémiplégie. En comparant le Barthel à 5 ans avec celui à 3 mois, une étude rapporte que 50 % des sujets ont conservé le même score, 7 % l'ont amélioré et 40 % ont une détérioration de celui-ci (19). A ce sujet, il convient de remarquer que les échelles fonctionnelles globales, ulilisées en dehors de la période aiguë, tel l'index de Barthel ou la Mesure de l'Indépendance Fonctionnelle (MIF), ne mesurent pas les performances en milieu de vie ordinaire. Le devenir de l'autonomie en milieu normal ne peut donc être interprété qu'avec un outil d'évaluation approprié. Une étude, utilisant l'index d'activités de Frenchay, proposé comme une échelle d'évaluation du handicap, montre qu'au terme de 5 ans, très peu de sujets sont capables d'autonomie dans les activités sociales habituelles : préparation d'un repas, sorties, achats à l'extérieur, travail ménager, jardinage(3). Concernant la reprise de la conduite automobile, les résultats sont variables selon les auteurs, allant de 3 % (3) à 23 % (8). La poursuite des loisirs habituels n'est possible que dans 15 à 20 % des cas.
La reprise d'une activité professionnelle à un an d'évolution, chez les patients en âge de travailler, se réalise dans 15 % des cas (4, 8, 9). La poursuite de l'activité antérieure, toutefois, ne dépasse pas 10 % des sujets.
L'hébergement au domicile est de 64% à 95% à un an (3, 7, 8, 9). Il est lié à la reprise de la marche. Une adaptation du logement a été effectuée dans 30 % des cas (8). Dans 16 % des cas, un changement de domicile a été nécessaire.
La qualité de vie prend en compte, à côté des données d'autonomie et de réinsertion, le vécu du patient et de son entourage. Les divers travaux donnent des résultats concordants, montrant 3 facteurs prédictifs : état fonctionnel, dépression, soutien affectif et social (27). La comorbidité intervient également. L'adaptation psychosociale n'est pas satisfaisante dans 80% des cas.
Plus de la moitié des hémiplégies vasculaires surviennent après 70 ans.
La prise en charge de l'hémiplégique âgé revêt des aspects spécifiques en raison, d'une part de la lourdeur de la comorbidité et, d'autre part, d'un isolement social fréquent.
La mortalité en rapport avec l'AVC croît rapidement avec l'âge, puisque le taux à un an est de 66 % pour les plus de 80 ans, contre 35 % de 60 à 80 ans. Il faut noter, dans cette classe d'âge, la proportion non négligeable de décès liés aux complications de décubitus (16%,) qui se produisent, passée la première semaine, au cours du premier mois.
La qualité de la récupération motrice et de l'aphasie n'ont pas été trouvées liées à l'âge (18).
Toutefois, la progression se fait plus lentement que chez les sujets plus jeunes, en raison de la comorbidité et de l'état psycho-intellectuel. Des progrès fonctionnels sont néanmoins rapportés à un an, chez 1/4 des survivants, par rapport à la fin de la rééducation intensive ; la moitié présente une stagnation et le 1/4 restant, une régression.
Les troubles de l'équilibre, se traduisant principalement par une rétropulsion et une instabilité du bassin, gênent la rééducation.
Aussi, les objectifs sont-ils la reprise d'une marche la plus précoce, la plus fonctionnelle et la plus sûre possible, au détriment, l'occurrence, de sa qualité esthétique. Ce souci de sécurité incite à prescrire largement les aides de marche, dont le prolongement est l'adaptation du lieu de vie (mains courantes, barres d'appui, accessibilité).
Le risque de chute est en effet grand chez ces patients. Il est estimé entre 40% et 50% des patients hémiplégiques, dans une unité de réadaptation gériatrique. Dans 1 cas sur 5, la chute provoque une fracture. Les chutes sont répétitives pour la moitié d'entre eux (29).
La persistance des troubles de la déglutition est retrouvée chez 10 % des patients (2).
La proportion d'hémiplégiques âgés qui regagnent leur domicile est nettement au-dessous de la moyenne, tous âges confondus, puisqu'elle n'est que de 55 % et que 25% sont institutionnalisés (4, 26).
la question "hémiplégie et vieillissement", non seulement est d'actualité, mais se pose même avec acuité si l'on en juge d'après les données épidémiologiques et les travaux de plus en plus nombreux qu'elle suscite. Elle illustre particulièrement bien la nécessité du suivi au long terme des patients en Médecine de Réadaptation. Celui-ci souffre encore aujourd'hui de nombreuses carences, préjudiciables pour le malade, tout particulièrement dans le domaine de l'hémiplégie. L'optimisation de cette prise en charge passe par l'organisation de structures partenariales de suivi, dès l'urgence et jusqu'en milieu ordinaire.
* Clinique de Rééducation Fonctionnelle , CHR de RENNES - 35033 RENNES CDX 9
** Service de Rééducation Neurologique , Hôpital Pitié-Salpétrière - 75651 PARIS CDX 13
Copyright ANMSR 1997