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N° 43 - 2ème trim. 97 : LA REEDUCATION DIGESTIVE |
APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DEGLUTITION A LA PHASE D'EVEIL DU COMA TRAUMATIQUE
F TASSEAU, M. CHOUGRANI, S. REYNARD, P DUBOIS,
La région bucco-pharyngée et la sphère ORL, sont le siège de nombreuses fonctions: olfactio, masticalion, gustation, déglutition, communication orale. Les mécanismes a l'origine de toutes ces fonctions sont étroitement associés les uns aux autres. La survenue d'un coma desorganise totalement ce système complexe. Ainsi, il n'est pas surprenant de constater chez les traumatisés cräniens graves la phase d'éveil un ensemble de déficiences dont les plus graves portent sur la déglutition et la respiration. Cest pourquoi les patients ont besoin durant celle periode délicate d'une prise en charge adaptée leur procurant soins et securité. Ces deux préoccupations font partie des objectifs prioritaires de la post-reanimation. Concrètement, il convient tout d'abord d'observer et d'examiner de manière rigoureuse le malade. Alors seulement, les differents intervenants sont en mesure de repérer quels sont les mécanismes atteints. Ainsi il devient possible d'aborder de.façon pluridisciplinaire une stratégie médicale et rééducalive des déficiences de la déglutition.
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES ET ASPECTS PHYSIOPATHOLOGIQUES
D' un point de vue anatomique, il est classique d'individualiser trois parties distinctes dans l'étude du processus de la déglutition : la cavité buccale, la pharynx et la partie supérieure de l'oesophage.
A chacune correspond un temps physiologique propre. Le premier, le temps buccal, consiste à préparer le bol alimentaire qui sera ensuite propulsé vers le pharynx grâce à la contraction de la langue contre le palais dur. Cette étape est accessible au contrôle de la volonté.
Malgré sa brièveté, de l'ordre d'une seconde, le deuxième temps, le temps pharyngien, de nature automatico-réflexe est constitué d'une cascade d'événements bien connus : fermeture du naso-pharynx après ascension du voile du palais, bascule postérieure de l'épiglotte, ascension du larynx, fermeture des cordes vocales, contraction des muscles de la paroi pharyngée.
Enfin, le troisième temps nommé temps oesophagien, totalement réflexe, comporte un relâchement du sphincter supérieur de l'oesophage -le muscle crico-pharyngien- et la progression du bol alimentaire sous l'action du péristaltisme.
Simultanément, le larynx retrouve sa position initiale, l'épiglotte se relève et la respiration reprend avec un nouveau cycle. Ces quelques rappels physiologiques simples permettent de repérer les différentes déficiences que l'on peut observer au cours de la déglutition. Elles peuvent intéresser chacune des étapes de façon isolée ou associée.
Ainsi au temps buccal on peut observer un défaut d'occlusion de la cavité buccale à l'origine de fuites de salive ou d'aliments. Il peut exister également des difficultés à former et à propulser le bol alimentaire.
Le temps pharyngien regroupe deux sortes d'événements pathologiques, soit des anomalies du transport des aliments ou de la salive, soit des fausses routes. Les anomalies du transport correspondent à plusieurs situations : propulsion anormalement lente, écoulement asymétrique de part et d'autre du raphé épiglottique, stase pharyngée ou stagnation de liquide dans les vallécules et les sinus piriformes. Quant aux fausses routes, elles peuvent se faire soit vers les fosses nasales, soit vers la cavité buccale en cas d'atrophie ou de paralysie linguale, soit le plus souvent vers le larynx et la trachée. Les fausses routes laryngées sont les plus dangereuses pouvant mettre en question le pronostic vital. Le rôle de l'inhalation du contenu oropharyngé est bien connu à l'origine des broncho-pneumopathies survenant en réanimation. Pour réduire leur incidence, certains ont proposé d'utiliser des sondes ou des canules munies d'un dispositif permettant le drainage de la stase salivaire. Une étude datant de 1992 a montré que cette technique permettait de réduire la survenue des pneumopathies de 28 à 14% (3).
Enfin, au temps cesophagien, les déficiences de déglutition sont liées soit à un fonctionnement pathologique du muscle crico-pharyngien dont le tonus de repos peut être anormalement élevé ou dont le relâchement peut être insuffisant, soit à l'existence d'un reflux gastro-cesophagien.
DÉFICIENCES DE LA DÉGLUTITION À LA PHASE D'ÉVEIL
Une des rares études consacrées à
l'évaluation de la déglutition chez les traumatisés crâniens a montré que dans deux
tiers des cas, il existait, deux, trois, voire quatre déficiences associées. Ce même
travail a bien mis en évidence leur fréquence de survenue (2).
Les mécanismes incriminés dans la survenue de ces déficiences
sont nombreux, complexes et diversement intriqués les uns aux autres = baisse de la
vigilance fluctuante ou permanente dans le nycthemère, lésions neurologiques et ORL à
l'origine de perturbations motrices, sensitives, sensorielles, de la coordination ou des
automatismes, enfin retentissement des techniques invasives utilisées en réanimation. Pour illustrer le rôle des techniques invasives dans la survenue
des déficiences de la déglutition, trois travaux de la littérature sont
particulièrement intéressants. Une étude publiée en 1992 a bien montré les conséquences d'une
intubation, même de courte durée, chez des patients opérés (1). La méthodologie a
consisté à injecter par l'intermédiaire d'un cathéter placé dans le pharynx des
quantités progressivement croissantes de sérum physiologique. Simultanément des
électrodes placées en regard du plancher de la bouche enregistrent les mouvements de
déglutition. Par rapport à un groupe contrôle, la latence de déclenchement
du réflexe de déglutition est quatre fois plus longue chez les personnes qui viennent
d'être extubées et il faut attendre 24 heures pour que ces patients récupèrent une
latence voisine de la normale. Le mécanisme le plus probable pour expliquer un tel retard dans
le déclenchement du réflexe de déglutition serait une perte de la sensibilité
oropharyngienne consécutive soit à un étirement du nerf laryngé supérieur, soit à
une réactivité temporaire secondaire à une stimulation prolongée de l'oropharynx
lorsque la sonde d'intubation est en place. Une autre étude, plus récente, a analysé les conséquences de
la présence d'une canule de trachéotomie0l. Elles ont été repérées par des examens
vidéo-radioscopiques. Il est intéressant de noter que l'incidence des troubles de la
déglutition est voisine que les malades aient ou non une affection neurologique sous
jacente. Deux processus sont alors évoqués : la compression de
l'oesophage par le ballonnet de la canule et surtout la gêne de l'ascension du larynx
dont le rôle est si important au cours du temps pharyngien. Le dernier article concerne l'étude du fonctionnement du
sphincter inférieur de l'oesophage (4). L'étude a été réalisée chez six malades porteurs d'une sonde
de gastrostomie à travers laquelle un cathéter a été introduit pour mesurer la
pression au niveau du bas de l'oesophage. Les variations horaires de pression ont été
enregistrées dans deux circonstances, en présence ou en l'absence d'une sonde placée
dans la pharynx mimant ainsi la présence d'une sonde d'intubation trachéale ou d'une
sonde nasogastrique. Les résultats montrent que la fréquence de relâchement du
sphincter inférieur de l'oesophage est beaucoup plus importante en présence de la sonde
pharyngée. Tout se passe comme si la stimulation de mécano-récepteurs pharyngés était
à l'origine du relâchement du bas cesophage. Il s'agit d'un des mécanismes de reflux
gastro-oesophagien chez les malades porteurs d'une sonde naso-gastrique.
Du point de vue médical, plusieurs disciplines sont concernées : la réanimation, l'ORL, la neurologie, la médecine de rééducation, la gastro-entérologie et la radiologie.
Cette prise en charge interdisciplinaire nécessite impérativement une transmission sans faille des différentes interventions médicales et paramédicales.
Lors du passage en rééducation, l'ensemble des données du bilan lésionnel neurologique (imagerie, électrophysiologie) doit être communiqué car ces données sont indispensables pour l'interprétation des anomalies constatées. De la même manière, toutes les informations concernant l'intubation et/ou la trachéotomie doivent être transmises : conditions de mises en place, complications éventuelles, durée.
Dans notre expérience, un examen ORL comportant une fibroscopie laryngée est réalisé systématiquement à l'arrivée du malade en post-réanimation. Il est renouvelé si nécessaire au moment des premiers essais de déglutition d'aliments. L'évaluation ORL précise l'aspect de l'épiglotte, des cordes vocales, des cartilages arythénoïdes et de la muqueuse. La fibroscopie permet aussi d'évaluer la sensibilité de la zone explorée et de constater l'éventuelle présence d'une stase liquidienne.
L'étude de la déglutition peut être complétée par un examen vidéo-radio scopique à condition bien sûr, que l'état du malade le permette. Le recours à l'explora ion radiologique n'est jamais de première intention. Cet examen n'a pas d'intérêt lorsqu'il a été mis en évidence, de façon certaine, soit cliniquement soit par fibroscopie, une ou plusieurs déficiences de la déglutition. En revanche, il est indiqué lorsque les éventuelles anomalies constatées ne suffisent pas pour expliquer les déficiences de la déglutition qu'elles soient ou non accompagnées de fausses routes L'intérêt de la vidéo-radioscopie est diagnostic, thérapeutique mais aussi pédagogique pour le malade et pour les intervenants. Par son aspect dynamique, cet examen permet de comprendre le processus de la déglutition et de ses dysfonctionnements et de définir les meilleures stratégies de compensation.
L'intervention du gastro-entérologue est moins systématique. Habituellement, une oesogastroscopie est réalisée lorsque des lésions inflammatoires pharyngo-laryngées persistent malgré un traitement adapté. Il n'est pas rare alors de retrouver des stigmates de reflux gastro-oesophagien souvent associés à une hernie hiatale.
Plus exceptionnellement, c'est une anomalie du sphincter supérieur qui est mis en évidence par manométrie.
D'un point de vue paramédical, la plurisciplinarité concerne les rééducateurs (kinésithérapeutes, orthophonistes) et l'équipe de soins (infirmières et aides soignantes). Selon leur spécialité, ils interviennent à trois niveaux:
Au terme de cette analyse, trois situations peuvent se présenter :
Cette dernière situation est rarement compatible avec un apport nutritionnel suffisant. Il convient donc de poursuivre, simultanément, une nutrition entérale par sonde, en veillant à ce que les apports calorico-azotés soient adaptés aux besoins du malade. Si la durée prévisible de l'alimentation artificielle est supérieure a un mois, il est recommandé de remplacer la sonde nasogastrique par une sonde de gastrostomie. La gastrostomie perendoscopique est un geste simple et rapide réalisé sous anesthésie locale. Cependant, elle ne diminue pas le risque de reflux gastro-cesophagien, ni celui de prieumopathie par régurgitation.
Chez le traumatisé cranio-encéphalique grave les déficiences de la déglutition sont nombreuses et complexes. A la phase d'éveil du coma, en rééducation, deux attitudes pratiques peuvent être proposées : l'ablation précoce et systématique des canules et des sondes ou bien leur maintien réfléchi. La première attitude expose les malades aux risques de complications respiratoires et à l'aggravation d'une dénutrition. La seconde nécessite une prise en charge spécifique de la déglutition. Il convient d'abord de minimiser les perturbations induites par l'utilisation de techniques invasives : préférer les sondes de petit calibre ou de gastronomie, contrôler la pression des ballonnets, surveiller attentivement la bonne position des canules de trach_éotomie, drainer autant que possible la stase pharyngée. Il faut ensuite solliciter le plus tôt possible la motricité bucco-linguale et pharyngolaryngée.
Cette deuxième attitude exigeante procure une plus grande sécurité pour les malades mais sa mise en oeuvre nécessite une approche pluridisciplinaire cohérente et rigoureuse.
BIBLIOGRAPHIE 1 - DE LARMINAT V., DuBREUIL B., MoNTRAYERs R, DESMONTS J.-M. Altération du réflexe de déglutition après intubation prolongée. Ann. Fr Anesth Reanim 1992 ; 11 : 17-212 - LA ZARUS C., LOGEMANN J.'A. Swallowing Disorders in Closed Head Trrauma Patients. Arch. Phys. Med. Reho6il 1987 ; 68 : 79-84
3 - MAHUL PH., AUBOYER C., JOSPE R., AND AL ; Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients : respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. - Intensive Care Med. 1992; 18: 20-25
4 - MITTAL R.-K., STEWART Welt., SCHIRMER B.-D. Effect of a Catheter in the Pharynx on the Frequency of Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxations. - Gastroenterology 1992 ; 103 : 1236-1240
5 - TOLEP V, GETCH C.-L, CRINER G.-J. Swalloing Dysfunction in Patients Receiving Prolonged Mechanical Ventilation - Chest 1996; 109: 167-72
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