Valérie LOZANO (1), Michel GUATTERIE (2)

Manger et boire sont les fonctions évidentes de nutrition et donc de maintien de la vie, mais sont aussi associés à l'enfance, avec ses besoins émotionnels intenses, et aux habitudes culturelles enracinées. Quand l'alinientation orale ne peut plus se faire en sécurité, la personne dysphagique fait l'expérience douloureuse du malheur, du handicap physique et social, de la peur. Dans les cas extrèmes, un trouble de la déglutition menace les chances de survie, par les conséquences aiguës ou chroniques des fausses routes ou de l'aphagie.

La perturbation de la fonction de déglutition met en jeu le pronostic vital. Non seulement l'état nutritionnel est altéré, mais les conséquences respiratoires des fausses routes pulmonaires sont à l'origine de broncho-pneumopathies graves, d'insuffisance respiratoire chronique, d'épisodes d'insuffisance respiratoire aiguë, voire de mort par étouffement. Un moyen alternatif de se nourrir doit être trouvé.

Les conséquences émotionnelles des dysphagies peuvent être profondes, et souvent, la peur d'avaler empêche le patient de retrouver une alimentation orale. Cette peur est provoquée par des expériences d'inconfort, d'échecs et de douleurs. Mais toute légitime soit-elle, elle peut être un obstacle à la réhabilitation car elle inhibe les premiers essais alimentaires et peut entretenir des souhaits de "retour magique" de la fonction de déglutition. De tels comportements de rêve et d'attente irrationnelle peuvent même empêcher le patient d'accepter de se nourrir un peu différemment (texture adaptée, position facilitante, etc.). La peur est partagée par l'entourage - famille et thérapeutes non avertis. Même si ceux-ci ne doivent pas communiquer leur crainte, elle est pourtant légitime car l'étouffement, la malnutrition et fausses routes sont les risques conséquents d'un traitement inadapté et mal choisi, d'une information , et d'une formation de l'entourage mal contrôlées.

La mise en place de programmes cohérents est certainement la meilleure réponse que l'on puisse faire pour prendre en charge ces patients. Différents programmes peuvent être mis en oeuvre afin d'assurer la sécurité du patient, de restaurer le plus rapidement possible et le plus efficacement possible la déglutition et l'alimentation par la bouche :

• programme d'évaluation systématique comportant examen clinique et fonctionnel sous fibroscopie et radioscopie, nécessitant la collaboration de plusieurs spécialités, et permettant de choisir la stratégie appropriée.
• programme de surveillance des troubles ou des accidents, hors des séances d'évaluation ou de rééducation. La surveillance doit porter aussi sur le respect des traitements et des interdictions d'aliments non appropriés.
• programme de rééducation spécifique et adapté au patient et à sa pathologie,
• programme palliatif permettant de restaurer la capacité d'avaler en toute efficacité au moins quelques bolus, comportant adaptation des textures alimentaires, positions de facilitation,
• programme de suppléance nutritionnelle,
• programme de collaboration des équipes pluridisciplinaires prenant en charge le patient dysphagique (infirmière, orthophoniste, kinésithérapeute, ergothérapeute, aide-soignant, diététicienne, cuisinier),
• programme de traitement médical ou chirurgical pouvant restaurer ou faciliter la déglutition,
• programme d'information et d'éducation des familles et de l'entourage du patient, afin de préparer les sorties de fin de semaine, les transferts ou le retour à domicile.

Selon la gravité des troubles, il peut être nécessaire de suspendre l'alimentation, et le patient est alors nourri et hydraté par l'intermédiaire d'une sonde gastrique. La nécessité est impérative quand il y a des fausses routes laryngo- trachéales massives, ou quand la perte de poids est importante et continue. Dans les cas moins graves, ou en fonction de la récupération et des possibilités d'adaptation du patient, l'alimentation orale peut être maintenue ou reprise. Cependant, il faut le plus souvent modifier les textures des aliments et respecter des positions et des procédures strictes pour déglutir. Dans tous les cas, ces troubles et la rupture des habitudes qu'ils entraînent suscitent une grande inquiétude pour le patient mais aussi pour son entourage. Cette angoisse est engendrée non seulement par la peur de l'étouffement, mais aussi par un sentiment de frustration pour le patient et pour ses proches. Pour le malade, manger n'est plus un plaisir mais un effort. Il est souvent tenté de s'isoler pour prendre ses repas. Il est lent, bave parfois, tousse fréquemment, il est souvent obligé de recracher, et a honte de manger en publie.

L'incompréhension de l'entourage familial face à ces problèmes aboutit parfois à des comportements inadaptés : négation du handicap qui pousse certains à continuer de faire manger toutes sortes d'aliments au malade au péril de sa santé ou de sa vie, ou au contraire, surprotection de peur qu'il ne s'étouffe. Des réactions de dégoût et de rejet existent aussi lorsque les quintes de toux et l'expectoration des sécrétions sont fréquentes. Souvent, enfin, un certain manque d'imagination culinaire provoque une monotonie des menus, ce qui, à la longue, entraîne une inappétence du malade.

Ces troubles, parce qu'ils sont mal connus, parce que leurs conséquences peuvent être très graves, et parce que leur prise en charge nécessite un changement des habitudes alimentaires, engendrent une grande angoisse pour le malade et ses proches. Explications et conseils permettent une meilleure compréhension des problèmes de déglutition et des solutions adaptées, ce qui est l'un des éléments essentiels d'une bonne réadaptation. Il s'agit d'expliquer la pathologie et la problématique propre à chaque patient, de présenter les moyens de pallier ses déficits. Sans cacher ou mentir sur le pronostic fonctionnel, l'information régulière, documentée et cohérente, impliquant chaque corps de métier, permet de surveiller et d'accompagner le travail de deuil, notamment dans les indications de suppression importante de nourriture. L'information et la participation des familles aux protocoles de soins de base et de gestes d'urgences permet de dédramatiser, en leur donnant la capacité de faire face à toute éventualité (fausse route, étouffement), en assurant la sécurité et le confort du proche handicapé. La multiplicité des étiologies provoquant des dysphagies rend nécessaire la collaboration de plusieurs spécialités, des équipes de soins et de rééducation.

Mais la nature invalidante de certains déficits, par leurs caractères de sécurité précaire ou de handicap définitif rend obligatoire le suivi permanent de ces patients. Pour les autres, la présence d'une structure d'évaluation, de soins, de conseils ouverte vers le monde extra-hospitalier peut être une référence sécurisante.

Dès que le bol arrive sur la partie postérieure de la langue et passe l'isthme du gosier, le réflexe de déglutition est activé. Toutes les structures du carrefour aéro-digestif se mettent en jeu de façon parfaitement synchrone pour assurer la progression du bol vers l'oesophage et la protection des voies aériennes. Le voile du palais ferme les fosses nasales en arrière, tandis que les voies aériennes sont protégées par l'ascension du larynx, la bascule de l'épiglotte et la fermeture de la glotte par rapprochement des cordes vocales. Le bol alimentaire est propulsé grâce à la contraction de haut en bas des muscles constricteurs du pharynx. Ce réflexe de déglutition est activé par le passage du bol sur la base de la langue, mais la déglutition pharyngée peut aussi être déclenchée par la volonté seule. Dans une déglutition normale, il est probable que le contrôle automatico-volontaire soit étroitement intriqué avec l'activité réflexe du temps pharyngien de la déglutition. Mais lorsqu'il est activé, le réflexe de déglutition ne peut plus être interrompu. Par contre, des ajustements de la force de propulsion pharyngée répondent aux stimulations sensitives provoquées par la taille et la nature du bol dans le pharynx. Quand le bol arrive à la partie inférieure du pharynx, le sphincter supérieur de l'oesophage, celui-ci se relâche pour le laisser passer. Ainsi débute le troisième temps de la déglutition, oesophagien, sous contrôle végétatif.

Cette activité complexe, où motricité volontaire automatique et réflexe sont étroitement intriquées, s'organise à plusieurs niveaux. Tous les organes participant à la déglutition sont innervés par les V, VII, IX, X, XI et XII, paires de nerfs crâniens. Leurs noyaux sensitifs et moteurs sont situés dans la protubérance et le bulbe rachidien. Ces noyaux sont associés entre eux et se comportent comme un centre de déglutition autonome, intégrant les informations sensitives et activant les réponses motrices bucco-laryngo-pharyngées, et respiratoires. C'est surtout au niveau du bulbe que s'organise toute la motricité réflexe de la déglutition, qui s'exprime sur le schéma succion-déglutition. Ce réflexe est mature et fonctionnel dès la treizième semaine de la vie intra-utérine mais le contrôle volontaire s'organise plus tard, au cours de la première année après la naissance, en même temps que l'apprentissage de la parole et de la marche. Ce contrôle volontaire est organisé à partir du cortex frontal et de la voie géniculée qui nait au niveau de l'opercule rolandique. Ses fibres accompagnent le faisceau pyramidal. Dans la protubérance et le bulbe, elle se divise en faisceaux direct et croisé en direction des noyaux moteurs des nerfs crâniens homo et controlatéraux. Ces fibres permettent l'activation volontaire des muscles, facio-bucco-masticateurs, de la langue, et du réflexe de déglutition. Les noyaux gris centraux contribuent à la régulation des activités motrices coordonnées de la déglutition.

Quand toutes ces structures supranucléaires ont pris totalement le contrôle des activités réflexes du bulbe, la succiondéglutition "primai,re" du bébé disparaît au profit d'une déglutition "adulte" précédée de la mastication et accompagnée de propulsion linguale antéro-postérieure.

• Maladies neuro-musculaires et maladies inflammatoires
  
  • Les myopathies de Steinert et occulopharyngées provoquent des atteintes du pharynx et de l'oesophage. La stase est importante dans le pharynx et l'oesophage, ce qui rend l'alimentation orale longue et difficile.
  • La dermatomyosite et la myosclérodermie réduisent l'élasticité musculaire et cutanée ce qui compromet l'élévation du larynx et du pharynx lors de la déglutition : la propulsion pharyngée est altérée, la protection laryngée devient impossible.

Les aréflexies de déglutition par atteintes sensitives se manifestent par une réduction de mouvements du pharynx, du larynx et du voile. Le bol glisse sur la base de langue sans déclencher de réflexe de déglutition. Le larynx reste ouvert sur un programme respiratoire. La fausse route se produit après accumulation des aliments dans le pharynx. Il n'y a ni fermeture du larynx, ni contraction du pharynx, ni élévation du larynx. La fausse route est directe et massive. Ce trouble de sensibilité se traduit par la désorganisation neuro-motrice du réflexe de déglutition. Aucune posture de facilitation, ni aucune texture ne permet d'activer ce réflexe.

Fausse toute avant la déglutition = retard du réflexe de déglutition

Dans les atteintes des voies corticobulbaires, le réflexe de déglutition est lent à se déclencher. Le liquide a le temps de couler sur la base de langue et sur les sinus piriformes, et de remplir le fond du pharynx avant que la déglutition ne se produise. Mais dans certaines lésions neurologiques graves, le réflexe peut être très déprimé et le liquide pénètre dans le larynx encore ouvert. Dans ce type de pathologie, la sensibilité est normale et l'arc réflexe est intact, mais le réflexe de déglutition est très déprimé, et peut prendre l'aspect d'un réflexe aboli. Les fausses routes 5e produisant avant la déglutition prouvent l'existence d'un désordre neurophysiologique, avec dépression de l'activation du réflexe de déglutition. Chez l'hémiplégique, le retard du réflexe de déglutition est responsable de fausses routes aux liquides dont le simple épaississement permet de faire disparaÎtre les troubles.

Fausses routes pendant la déglutition = défaut de fermeture du larynx

Quand les structures de protection du larynx sont déficientes, les fausses routes se produisent pendant la déglutition. Par exemple, ave c l'atteinte du nerf pneumogastrique, la paralysie du repli aryépiglottique supprime la protection du vestibule laryngé. Le liquide n'est plus contenu dans le pharynx et coule directement dans l'hémi-larynx paralysé. Les fausses routes pendant la déglutition révèlent une incompétence de fermeture laryngée' et de protection des voies aériennes. La rotation de la tête vers le côté paralysé permet de déglutir du côté sain, controlatéralement à la rotation, et supprime les fausses routes.

Fausses routes après la déglutition = stase importante dans le pharynx

Avec l'absence de passage du bol alimentaire dans l'oesophage, la stase pharyngée présente le danger de déborder dans le larynx à la reprise respiratoire. On observe ainsi dans les syndromes de Wallenberg une incompétence de propulsion du pharynx, une absence d'ouverture du sphincter cricopharyngé, et un blocage du bol alimentaire dans le pharynx. A la reprise respiratoire, le contenu du pharynx peut s'écouler dans le larynx et la trachée et inonder les voies aériennes. Cette fausse route se produit après la déglutition par débordement de la stase dans les voies aériennes. La toux se manifeste après la déglutition. Le larynx est étanche pendant la déglutition et c'est l'incompétence du pharynx et du sphincter crico-pharyngé qui est responsable des fausses routes. La rotation de la tête du côté paralysée améliore le passage sphinctérien. Les textures lisses et fluides laissent moins de résidus.

Fausses routes extra-laryngées = fistules trachéo-oesophagiennes

Avec un larynx et un pharynx fonctionnels, il peut se produire des fausses routes, chez des patients porteurs de canules de trachéotomie. Les fausses routes sont dues au passage d'aliments à travers une fistule entre l'oesophage et la trachée. Ces fistules peuvent passer inaperçues chez des patients présentant déjà un tableau dysphagiqu~. La suture chirurgicale permet de résoudre le problème.

Altération des messages sensitifs

Les atteintes des noyaux sensitifs du nerf pneumogastrique (WALLENBERG) ou de ses fibres sensitives, provoquent une anesthésie du larynx et de la trachée. Cette absence de réflexe tussigène est extrêmement grave car elle ne signale pas les fausses routes aux aliments ou à la salive. C'est avec les liquides que ces fausses routes sans réflexe de toux sont les plus graves car l'inondation des bronches basales est massive et immédiate. Pour tous ces patients, il est donc nécessaire d'interdire la prise de liquides. Lorsque les fausses routes sont très importantes et systématiques, il faut suspendre toute alimentation orale. Et, dans la journée, les patients doivent cracher leur salive.

Altération de l'efficacité de la toux

Chez certains patients, on peut observer un réflexe de toux présent mais inefficace car l'occlusion glottique est incomplète. L'atteinte des libres motrices du nerf pneumogastrique paralyse les muscles du larynx. En l'absence de fermeture étanche de la glotte, l'augmentation de pression de l'air sous glottique est impossible à réaliser. La toux réflexe, ou volontaire, perd une partie de son efficacité et ne nettoie pas totalement les voies aériennes. Les maladies musculaires provoquent des atteintes des muscles du larynx et des expirateurs, et altèrent l'efficacité de la toux glottique. Le patient a beaucoup de difficultés à évacuer les fausses routes. Le même tableau se retrouve chez les sujets âgés ou dont l'état général est gravement altéré. En cas de fausses routes massives ou systématiques, tout alimentation orale doit être suspendue.

Perturbations du contrôle de la toux volontaire

L'atteinte neurologique des voies corticobulbaires supprime la possibilité de toux volontaire. Par contre, en cas de fausse route, la toux réflexe est présente et forte, accompagnée parfois de spasmes laryngés. Cette toux paroxystique est fatigante, angoissante et dangereuse chez des sujets au terrain vasculaire fragile.

La proximité et l'inter-réaction des centres contrôlant la déglutition et la respiration au niveau bulbaire expliquent en partie la fréquence des troubles du réflexe tussigène lors des fausses routes pathologiques. C'est pourquoi, l'absence de toux à la déglutition, dans un tableau de dysphagie, n'est pas un signe probant d'absence de fausses routes. Mais la présence d'un réflexe tussigène lors des fausses routes ne s'accompagne pas forcément d'un nettoyage complet des voies aériennes, et ne constitue donc pas un signe fiable d'efficacité du système de protection. Toutes ces perturbations du réflexe tussigène et de la toux doivent donc être systématiquement dépistées chez les patients réalisant des fausses routes alimentaires, pour limiter les risques de pneumopathies de déglutition.

L'observation du patient en projection latérale facilite l'observation des fausses routes dans le larynx au cours de la déglutition. Le patient est ensuite examiné de face. Il faut incliner le tube vers le bas avec un angle de 45'. Cette incidence dégage les vallécules, les sinus piriformes et permet d'identifier le côté où se fait la fausse route. Il faut parfois compléter l'étude de la déglutition par les incidences de trois-quarts qui dégagent bien les sinus piriformes.

La baryte classique est suffisante, sous la forme de liquide épais ou de pâte. Il est parfois utile de diluer la préparation afin de la rendre plus fluide. Elle peut être mélangée avec des aliments. Il faut prévoir un matériel d'aspiration laryngo-trachéale en cas de fausses routes importantes, et un drainage bronchique après l'examen, pour évacuer le maximum de produit résiduel.

On demande au patient de prendre au verre une petite quantité de liquide de contraste, de le retenir dans la bouche et ensuite de l'avaler. C'est au moment du passage du bol au niveau des piliers, que le réflexe de déglutition doit se déclencher. Le liquide glisse sur les vallécules qu'il remplit en forme de cupule (double cupule sur la vue de face), le voile se relève en formant avec l'azygos un coude de 90', l'os hyoïde fait un mouvement vers l'avant et le haut, se rapprochant de la mandibule. Le bol passe sur l'épiglotte, la bascule et la masque. Le pharynx se resserre en amont du bol et s'ouvre en aval. Le passage du sphincter ne montre pas de zones d'étranglement. Après la déglutition, il ne doit rester pratiquement aucune trace de produit de contraste. Tout résidu signale une faiblesse de contraction pharyngée dans cette région.

La radioscopie permet de repérer les fausses routes et d'en identifier les causes, de rechercher les positions facilitantes, d'évaluer l'efficacité des stratégies de traitement et les effets de la récupération. L'examinateur doit observer une quantité importante de paramètres en un temps très court, et adapter la suite de l'examen en fonction des réactions du patient. La possibilité de revoir immédiatement les déglutitions précédentes permet d'ajuster précisément l'examen aux troubles du patient. Cet examen interactif nécessite donc la présence du rééducateur pour orienter l'exploration fonctionnelle.

Les observations faites en radioscopie de déglutition doivent être rapprochées et comparées à la clinique et éventuellement à la manométrie. La synthèse des informations permet de mieux comprendre les mécanismes des dysfonctionnements, d'adapter le traitement, et de suivre l'évolution. Elle permet surtout de faire la distinction entre les fausses routes, et de détecter celles qui se font sans toux. Elle oriente la rééducation et le choix des postures de compensation, de facilitation ou de protection.

La facilitation du contrôle moteur est recherchée à partir de toutes les sollicitations sensitives possibles, extéroceptives (massages, glaçage), et proprioceptives (mobilisations, étirements, vibrations mécaniques de basse fréquence), et la mise en jeu de la motricité automatique et réflexe. Ces stimulations sont réalisées isolément, ou associées entre elles. Tous les organes intervenant dans la déglutition et la respiration sont l'objet de telles stimulations. Les canaux sensoriels sont aussi utilisés pour améliorer le contrôle de la motricité volontaire. les stimulations gustatives permettent d'améliorer la motricité linguale. Les informations visuelles, données par le miroir, ou par un électromyographe de surface permettent au patient d'ajuster ses mouvements par rétrocontrôle actif. Les stimulations auditives, par sollicitations itératives du thérapeute, favorisent la participation active du patient.

Dès que possible, la participation motrice du patient est recherchée en utilisant les principes de rééducation sensitivo-motrice appliqués à la sphère bucco-linguale : les mouvements coordonnés des joues et de la langue sont destinés à goûter l'aliment que l'on s'apprête à manger et à lui donner une consistance propice à la déglutition. On utilise ces propriétés sensitives, et ce rôle explorateur de la bouche pour essayer de déclencher des mouvements volontaires : le patient doit, par exemple, reconnaître un objet introduit dans sa bouche en confrontant les informations sensitives qu'il perçoit à l'image mémorisée de l'objet à reconnaître (aliment, bonbon).

Comme toute rééducation neurologique, elle accompagne la récupération et la guide et ne peut être "active" qu'à partir d'un minimum de mouvements possibles. Les atteintes graves et étendues laisseront des séquelles difficilement accessibles à une rééducation "active" dont patients et familles attendent souvent une récupération miraculeuse.

Le programme de rééducation est composé d'exercices "analytiques" choisis pour chaque patient en fonction de ses troubles, et destinés à améliorer :

• le contrôle postural de la tête et du cou,
• l'ouverture et la fermeture de la bouche,
• la mobilité de la face et des lèvres,
• la mobilité de la langue,
• l'élévation du larynx,
• la mobilité du voile du palais et pharynx,le contrôle respiratoire et laryngé.

Les aliments solides et les aliments fragmentés, nécessitant une mastication et une insalivation efficaces, et les aliments dont le glissé est insuffisant, sont incompatibles avec une déglutition sûre en l'absence de contrôle bucco-lingual complet. La viande et le poisson en morceaux, le pain, les biscuits secs, les pommes de terre, le riz, les petits pois, la semoule, les légumes fibreux sont à éviter. Les aliments mixés ou moulinés et les préparations homogènes telles que les mousses, les terrines, les flans sont à privilégier, ils sont facilement évacués ou aspirables en cas de fausse route.

Les liaisons par des sauces, des émulsifiants ou des corps gras donnent aux aliments une texture onctueuse et favorisent leur glissé donc leur propulsion. Elles sont particulièrement recommandées lors de difficultés de propulsion pharyngée. Dans ces cas, l'alimentation doit être relativement fluide pour favoriser son écoulement dans le pharynx.

L'eau, caractérisée par sa grande fluidité et son insipidité, est souvent difficile à contrôler dans la bouche. Elle ne stimule pas suffisamment le réflexe de déglutition qui se déclenche avec retard. Pour éviter les fausses routes, il est nécessaire d'augmenter son pouvoir réflexogène et de ralentir sa progression sur les parois muqueuses. L'épaississement des liquides ralentit leur progression vers le pharynx et permet d'éviter les fausses routes lorsque le réflexe tarde à se déclencher. Cependant, en cas de fausses routes persistant avec tous les liquides, il s'agit d'hydrater le patient, en lui faisant "manger" de l'eau aromatisée et solidifée par de la gélatine alimentaire ou d'autres épaississants.

Lorsqu'aucune activité bucco-linguale n'est présente et que le réflexe est extrêmement retardé, l'alimentation orale est formellement contre-indiquée.

La sonde naso-gastrique est une solution temporaire pour assurer la nutrition d'un patient. Cependant, elle irrite la muqueuse et favorise la production de sécrétions naso-pharyngées. En outre, elle peut favoriser les fausses routes en augmentant le seuil d'excitabilité pharyngée et en obstruant une partie du pharynx. Lorsqu'on choisit ce mode d'administration pour l'apport nutritionnel, les sondes souples, siliconées, et de calibre réduit sont mieux tolérées.

La mise en place d'une sonde de gastrostomie percutanée, par voie endoscopique, permet l'apport nutritionnel chez des patients présentant de graves et durables troubles de déglutition. Elle libère les voies aéro-digestives et améliore le confort du patient. Elle permet de travailler la rééducation de la déglutition sans être gêné par l'hypersécrétion muqueuse favorisée par la sonde naso-gastrique.

Si le patient porte une canule fenêtrée, elle doit être fermée pour éviter les phénomènes d'aspiration lors de l'inspiration par la canule, et permettre, éventuellement à l'air expiré d'évacuer une fausse route laryngée.

La canalisation de l'attention du patient peut permettre une meilleure adaptation de la déglutition. Sa participation doit être maximale. Plutôt que de donner passivement chaque bouchée, il est préférable d'aider le patient à porter l'aliment à sa bouche.

Il est nécessaire d'étudier le mode de prise qui convient le mieux au patient (cuillère, fourchette, paille, ou verre-canard).

La quantité mise en bouche doit être contrôlée : les grosses bouchées favorisent la stase et les grosses gorgées provoquent des fausses routes.

En cas de fausse route, il faut aider à l'évacuation de l'aliment, et attendre le retour au calme après la toux, avant de reprendre l'alimentation. Après le repas, le nettoyage des débris alimentaires stagnant dans la bouche et le pharynx, est indispensable, de même que le nettoyage des prothèses dentaires. Le nettoyage de la canule, la sollicitation de la toux sont nécessaires pour éviter l'encombrement pulmonaire induit par d'éventuellles fausses routes passées inaperçues.

Le mauvais contrôle buccal et pharyngé de l'eau impose aussi une adaptation, mais, là encore, le choix des boissons est large. Il apporte des solutions acceptables et même agréables.

La rééducation "active" accompagne les progrès de la récupération neurologique, elle essaie de renforcer les possibilités du patient. Mais le rôle du rééducateur est aussi d'évaluer précisément le handicap afin d'adapter "l'environnement" représenté par l'aliment. Entre les impératifs respiratoires, nutritionnels et affectifs que posent ces pathologies, le rééducateur devra établir une stratégie d'optimisation de tous les paramètres afin de trouver un compromis acceptable. La suppression de l'alimentation orale, temporaire ou définitive, est parfois la seule solution pour ne pas mettre en péril le pronostic vital. Cette stratégie ne peut être établie qu'avec une méthodologie précise :

• le dépistage des fausses routes est l'élément essentiel de la prise en charge des patients,
• la surveillance permet d'éviter les complications respiratoires des fausses routes et l'altération de l'état général par dénutrition.

C'est en fonction de l'analyse radioscopique que le traitement est choisi, et que les stratégies nutritionnelles sont établies. La prise en charge doit être pluridisciplinaire, elle inclut non seulement l'équipe médicale et paramédicale, mais aussi l'entourage et la famille du patient. Elle essaie de redonner la meilleure qualité de vie possible, en fonction du déficit. Mais il faut parfois choisir entre manger et respirer, et le rééducateur doit aussi être là pour accompagner le patient dans son travail de deuil temporaire ou définitif.

Unité de rééducation de la déglutition
1 :Service de Rééducation Fonctionnelle (Prof. M. BARAT),
Hôpital Saint-André, C.H.U. de BORDEAUX
2: Service de Rééducation Fonctionnelle Neurologique (Prof. M. BARAT),
Hôpital Pellegrin, C.H.U. de BORDEAUX