LE TRANSIT DES MARQUEURS RADIO-OPAQUES

Sa technique est simple ; elle consiste à faire ingérer au sujet, sans aucune préparation ni régime préalable, à JO à 9 heures, 20 marqueurs radio-opaques. Puis, une radiographie de l'abdomen est faite les jours suivants, à la même heure, jusqu'à disparition des marqueurs. Les segments coliques sont délirnîtés par trois lignes tracées sur des repères osseux. Une première ligne verticale passe par la ligne des épineuses vertébrales. Les deux autres lignes, obliques, joignent le centre de L5 aux épines sciatiques. Le côlon droit est situé dans la zone délirrritée par la ligne verticale et la ligne oblique droite, le côlon gauche dans la zone délimitée par la ligne verticale et la ligne oblique gauche et le rectosiginoïde dans la zone délimitée par les deux lignes obliques. On compte, chaque jour, le nombre des marqueurs restant dans l'ensemble du côlon et dans les différents segments. Le temps de transit dans l'ensemble du côlon et dans chaque segment se calcule (2) en multipliant par 1.2 le nombre total des marqueurs comptés dans l'ensemble du côlon et dans chaque segment.

Une autre méthode (6), permet de ne faire qu'on cliché radiographique. Elle consiste à faire ingérer, dans les mêmes conditions que précédemment, 10 marqueurs par jour, pendant 6 jours et de faire, le septième jour, une radiographie de l'abdomen. Le temps de transit est calculé de la même façon, mais en multipliant par 2.4 et non 1.2 le nombre de marqueurs comptés sur le cliché. Cette technique donne les mêmes résultats que la précédente ; son inconvénient est de ne pas permettre de mettre en évidence un reflux des marqueurs.

Les valeurs normales sont assez variables d'un auteur à I'autre (6), car les sujets témoins ne sont pas toujours comparables. On peut retenir, comme valeur normale maximale du temps de transit total, une durée de 70 heures.

Cet examen peut être considéré comme l'équivalent du bilan urodynamique. Il se pratique à l'aide de la sonde de Arhan[BB1](1). Cette sonde présente un ballonnet distal distendeur (pouvant être gonflé jusqu'à 300 ml) et 2 ballonnets de 1 cm de diamètre, reliés à des capteurs de pression et à un enregistreur, et distants l'un de l'autre de 1.5 cm. La sonde est placée dans le rectum (fig. 1), de telle sorte que le ballonnet enregistreur le plus proximal se situe à la partie basse du canal anal et le deuxième ballonnet enregistreur se situe à la partie haute du canal anal ; le ballonnet distal, distendeur se trouve ainsi placé à la partie basse de l'ampoule rectale. La pression rectale est mesurée grâce à un cathéter perfusé par un système peu compliant, créé au moyen d'un orifice situé sous le ballonnet distal rectal. On peut y coupler un enregistrement électromyographique du sphincter strié par électrodes transcutanées ou par aiguille.

L'examen comporte plusieurs étapes :

1. pendant une période de repos de 15 à 30 minutes, sont enregistrées les pressions à la partie haute et basse du canal anal. Ces pressions sont stables et leurs valeurs doivent toujours être interprétées en fonction des normes du laboratoire qui effectue l'examen. Les pressions de repos peuvent présenter de petites variations de faible amplitude avec une fréquence de 6 à 8 par minute à la partie haute et de Il à 15 par minutes à la partie basse. Durant cette phase de repos, la pression rectale reste stable, sans contraction.

A ce stade, on peut observer, à la partie haute ou basse du canal anal, des phénomènes anormaux, tels que des ondes ultralentes (fréquence de 1 à 2 par minute) et d'amplitude supérieure à 20 cm d'eau ;

• dans un deuxième temps, on distend l'ampoule rectale avec des volumes d'air croissant de 10 ml en 10 ml jusqu'à 50 ml. On étudie ainsi :
  • le niveau de distension perçu consciemment qui, chez le sujet normal est toujours inférieur ou égal à 20 ml.
  • le réflexe recto-anal inhibiteur (RRAI), caractérisé par une ouverture réflexe de la partie haute du canal anal lors de la stimulation des tenso-récepteurs de la paroi rectale 2). Ce réflexe permet la reconnaissance de la nature du contenu de l'ampoule rectale (matières ou gaz). On mesure le seuil de déclenchement, l'amplitude et la durée du RRAI, en fonction du volume de distension. Uamplitude et la durée du RRAI ont une relation linéaire avec le volume de distension.
  • lors du RRAI, survient de façon synchrone, une contraction réflexe du sphincter externe (1ig. 2) qui permet d'assurer la continence pendant la durée du RRAI :

  
  

  • On demande ensuite au sujet de faire une contraction volontaire dont on mesure l'amplitude et la durée maximales :
  • 

4  La mesure du volume maximum tolérable permet d'apprécier de façon simple l'élasticité rectale. Après avoir noter le volume seuil de distension pour lequel le patient perçoit une sensation, on me8ure le volume de distension pour lequel la sensation ne disparaît pas après 60 secondes (entre 200 et 300 ml) et le volume maximum tolérable pour lequel le besoin de défécation est impérieux (entre 300 et 400 ml).

5  L'activité du sphincter strié est appréciée pendant un effort de défécation, ce qui permet d'évaluer la synergie ano-rectale caractérisée par un bon relâchement du sphincter strié lors de la poussée abdominale.

6 La longueur fonctionnelle de l'appareil sphinctérien est ensuite mesurée par un retrait, cm par cm de la sonde :

7 On peut compléter l'examen par la mesure du coefficient d'élasticité de la paroi rectale ou par la recherche d'une activité contractile rectale anormale mise en évidence par la survenue de fuites précoces lors d'une instillation dans le rectum de sérum salé isotonique.

La manométrie ano-rectale a des indications dans le diagnostic de la constipation terminale et de l'incontinence anale surtout non neurologiques (1). Dans la constipation, elle permet tout d'abord d'éliminer une maladie de Hirschsprung (absence de RRAI). Elle permet ensuite de mettre en évidence des anomalies fonctionnelles :

• hypertonie sphinctérienne avec ou sans ondes ultralentes ;
• perte de la synergie ano-rectale caractérisant Fanisme (7,9) ;
• trouble de la compliance rectale par mégarectum.

Dans l'incontinence anale, la manométrie ano-rectale peut mettre en évidence :

• une cause rectale, telle qu'une perte de la capacité (microrectie de la maladie de Crohn ou de la rectite radique par exemple) ou une contractilité anormale du rectum (côlon irritable diarrhéique ou selles hyperosmolaires) ;
• une cause anale : hypotonie de repos, défaut de contraction volontaire, diminution de la longueur fonctionnelle du sphincter, absence ou retard de la contraction réflexe striée lors du RRAI.

Dans les affections neurologiques, la manométrie ano-rectale permet de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques en cause. Ainsi, dans les spina bifîda (3), a été constatée l'existence d'antagonismes ano-rectaux caractérisés par des ouvertures spontanées intermittentes de la partie haute du canal anal, synchrones de contractions rectales. Des ondes ultralentes ont été retrouvées au cours de la sclérose en plaques (14) et chez certains paraplégiques (5). Le RRAI persiste dans les lésions du cône terminal ou de la queue de cheval (8), mais la relation linéaire du RRAI avec le volume de distension disparaît au cours de la sclérose en plaques (14) dans les atteintes médullaires ou périphériques (4,5,8). La contraction réflexe du sphincter strié lors du RRAI disparaît chez les paraplégiques centraux (15).

En pratique quotidienne, elle est surtout utile pour les affections neurologiques périphériques. Dans les atteintes neurologiques centrales, elle a un intérêt lorsqu'une régularisation du transit intestinal n'a pu être obtenue par les moyens habituels.

Les techniques de stimulation nerveuse étudient les vitesses de conduction nerveuse : on peut ainsi étudier l'étage périphérique distal (latence du nerf honteux interne par stimulation par voie transrectale et recueil au sphincter anal externe), l'étage périphérique dans son ensemble (potentiels évoqués sacrés, réflexe bulbo-anal), l'étage central (potentiles évoqués spinaux et corticaux).

En pratique quotidienne, ces examens électrophysiologiques sont surtout utiles en cas d'incontinence anale pour aider au diagnostic d'atteinte neurologique et à sa localisation, centrale, neurogène diffuse ou plus localisée comme dans le cadre d'une neuropathie d'étirement du nerf honteux, secondaire à des efforts de poussée répétés chez un patient constipé chronique (10).

LA DÉFECOGRAPHIE "',"I

C'est un examen qui permet d'évaluer la morphologie pelvienne statique et dynamique.

La technique consiste à injecter dans le rectum, grâce à une seringue à gros embout, environ 200 ml de produit opaque, constitué de baryte épaissie par de là fécule de pommes de terre ou du 'I~ansylane. Le repérage du canal anal et de la marge anale se fait en mettant dans le rectum une boule dont le centre est radio-opaque. Cette boule est prolongée dans le canal anal par une tige en plastique dont le centre est également radio-opaque ; la traction sur cette tige permet de placer la boule au niveau de la jonction ano-rectale. Enfin, une pince crocodile est placée sur la tige au niveau de la marge anale.

Des clichés sont ensuite pris de profil, en position debout ou assise, au repos, avec un effort de poussée puis un effort de retenue. L'expulsion du produit opaque, en position assise, est ensuite suivie par un amplificateur photographique à raison d'une image par seconde.

Cet examen permet d'apprécier:

1 la statique périnéale en appréciant la position de la jonction ano-rectale par rapport à une ligne joignant le pubis et l'extrémité du coccyx ou le point le plus inférieur des tubérosités ischiatiques (repère plus facile en position assise).

Normalement, la jonction ano-rectale (O) est au dessus des tubérosités ischiatiques et ne doit pas descendre de plus de 3 cm en dessous de la ligne pubo-coccygienne. Lors de la poussée évacuatrice, la jonction ano-rectale ne doit pas descendre de plus de 3.5 cm de sa position de repos :

2 l'appareil sphinctérien:

- la longueur du canal anal est supérieur à 2 cm;

- au repos, le muscle pubo-rectal détennine une empreinte à la partie inférieure de la face postérieure du rectum ;

- l'angle ano-rectal (angle entre l'axe du canal anal et le grand axe du rectum) s'ouvre, par relâchement du muscle puborectal lors de la poussée. Toutefois, ces mesures sont assez fluctuantes et ne sont plus guère prises en compte actuellement.

3 l'évacuation rectale : il se produit une bonne vidange du produit opaque avec effacement de l'empreinte du muscle puborectal, sans invagination significative de la paroi rectale.Un bombement antérieur est possible, mais il est toujours inférieur à 2.5 cm de profondeur.

On peut ainsi mettre en évidence :

- un prolapsus rectal : il correspond à une invagination de la paroi rectale qui peut aller jusqu'à la marge anale (prolapsus extériorisé). Lorsque l'invagination ne concerne que la muqueuse, on parle de prolapsus muqueux ou intussusception. Lorsqu'elle est asymptomatique, la valeur pathologique de cette intussusception n'est pas certaine, car elle est retrouvée chez 50% de sujets sains des deux sexes (11);

- une rectocèle : débord exagéré de la paroi rectale antérieure lors de la poussée ;

- une dyskinésie ano-rectale ou anisme, se traduisant par une empreinte postérieure due à une contraction persistante du plancher périnéal (en particulier du faisceau pubo-rectal) lors de la défécation.

- un périnée descendant marqué par un abaissement exagéré de la jonction amirectale au repos ou lors de la poussée. Cette anomalie se voit au cours du syndrome du périnée descendant décrit par PARKS (10) et rapporté à une neuropathie d'étirement du nerf honteux interne provoqué par des efforts répétés de poussées abdominales (constipation, dysurie). On l'observe également au cours des affections neurologiques périphériques, chez les sujets qui font des efforts importants de défécation ou de miction. La défécographie a donc ici un intérêt pour surveiller l'état du périnée postérieur.

CRRRF Les Herbiers 76231 Bois-Guillaume

2 - ARHAN P, DEVROEDE 0, JEHANNIN B et al. Segmental colonic transit time. Dis Colon rectum. 1981, 2ÀI: 624-629.

3 - ARHAN P, FAVERDIN C, DEVROEDE G et al. Anorectal motility after surgery for spina bifida. Dis Colon Rectum, 1984:159-163.

4 - BEURET-BLANQUART F, WEBER J, GOUVERNEUR JP et al. Colonic transit time and anorectal manometric anomalies in 19 patients wiIh complete transection of the spinal cofd. J. Autonomous Nerv Syst, 1990,30 ; 199-208.

5 - BLANQUART F, WEBER J, SIMON P et cl. Manomètries anorectales et uréthro-cystorronométries chez 10 paraplégiques complets. Ann Réadaptation Med Phys, 1985, 28: 252-260.

6 - BOUICHOUCHA M, DEVROEDE G, ARHAN P et al, What is the meaninq of a colorectal transit time measurement? Dis Colon Rectum, 1992, 35: 773-782~

7 - DEVROEDE G. Gastrointestinal disease pathology In : Diognosis - Management, Sleisenger MH et Ford Tron JS Ed, WB Saunders Company Philodelphia, 1978:368-387,

8 - DEVROEDE 0, ARHAN P, DUWAY C. Traumatc constipation. Gastroenterology,1979,77:1258-1267.

9 - MEUNIER PD. A collective intemational experience. Gastroenterol Clin Bid, 1991? 15: 697-701.

10 - PARKS AG, PORTER NH, HARDCASTLE JD. The syndrome of the descendinq perineum. Proceedings of the Royal Society of Medicine, 1966,59 / 477-482.

11 - RIBARD D, FABREGUETTES JM, BARKI J et al. Défécographie, technique d'exploration des troubles ano-rectaux, in : j Pél Costa, S Lopez, P Morès. Problèmes en médecine de rééducation : Rééducation vésico-sphinctérienne et ano-rectale. Poils, Massorl, 1992: 416-425,

12 - SHORVON PJ, McHUGH 5, DIAMANT NE et al. Defecography in normal volunteers : results and indications, Gut, 1989, 30: 1737-IM9.

13 - VEYRAC M, PARELON 0, HALIMI A et ai. Manornètrie anorectale : outil de diagnostic et de surveillance en rééducation des troubles ano-rectaux Problèmes en médecine de rééducation : Rééducation vésicosphinctérienne et ano-rectale. Paris, Masson, 1992: 425-42.

14 - WEBER J, GRISE P, ROQUEBERT M et al. Radiopaque markers transit and anorectal manometry in 16 patients with multiplie sclerosis and urinary bladder dysfunction. Dis Colon Rectum, 1967, 30: 95-100.

15 - WEBER J, BEURET-BLANQUART F, DUCROTIE P et coll. External anal sphincter function in spinal Patients. Dis Colon Rectum, 1991, 34: 409-415. J Autonomous Nerv Syst, 1990, 30: 199-408.