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QUELLE PLACE POUR L’ARTHRODESE
DANS LE TRAITEMENT DES STENOSES
DEGENERATIVES DU RACHIS LOMBAIRE ?

L 'arthrodèse lombaire est une technique chirurgicale relativement ancienne, autrefois assez rarement réalisée dans la mesure où elle n'avait pas fait la preuve de son efficacité en dehors des cas particuliers de la pathologie traumatique ou tumorale et ou spondylolisthésis évolutif par spondylolyse isthmique. Depuis quelques années on assiste à une augmentation importante du nombre de ces interventions, avec un élargissement de leurs indications aux lombalgies invalidantes, aux échecs de la chirurgie discale, aux sténoses dégénératives..., sans que la preuve de leur efficacité ait été clairement apportée, Cette inflation soulève le problème de l'éthique médicale, et de l'économie de santé. Il nous est apparu nécessaire de conduire une réflexion collective en nous appuyant sur notre expérience et sur une analyse de la littérature médicale, en nous limitant pour l'instant au problème spécifique de la sténose lombaire dégénérative.

 Quand faut-il stabiliser le rachis lombaire ?

A cette question la réponse est en apparence très simple : il faut stabiliser le rachis lombaire.
·          quand il existe une instabilité responsable de la sténose (sténose dynamique),
·          quand il existe une instabilité symptomatique associée à la sténose,
·          quand le traitement chirurgical induit une instabilité symptomatique,
·          quand il existe un risque potentiel d'instabilité symptomatique au cours de l'évolution de la maladie.

En fait, cette réponse n'est pas aussi simple, il convient au préalable, de définir l'instabilité lombaire et d'en connaître l'évolution, de la reconnaître sur ses signes cliniques et radiologiques spécifiques, d'apprécier son rôle dans la genèse des signes cliniques en relation avec la sténose lombaire, de connaître les résultats et les complications éventuelles des arthrodèses lombaires et du traitement chirurgical des sténoses dégénératives sans ou avec arthrodèse. Seule une réponse claire à ces questions doit permettre de poser sans ambiguïté l'indication de fusion vertébrale.

QUELLE DEFINITION DE L’INSTABILITE LOMBAIRE, QUELLE EST SON EVOLUTION ANATOMIQUE ?

Quelle que soit son étiologie, le terme d'instabilité rachidienne est imprécis, et ambigu, la définition proposée par WHITE et PANJABI est la plus souvent retenue, c'est "la perte de la capacité du rachis à maintenir, dans les conditions physiologiques, ses rapports anatomiques normaux, au risque d'entraîner des signes d'irritation médullaire ou radiculaire, et/ou des douleurs ou des déformations invalidantes".

 Les études morphologiques et cliniques ont conduit à concevoir une anatomie "fonctionnelle" du rachis dont ROY-CAMILLE(2) a réalisé la synthèse en décrivant 5 segments rachidiens :
·          3 segments verticaux : le segment antérieur en avant du plan frontal passant par le tiers postérieur du corps vertébral et du disque : le segment postérieur, en arrière du plan des massifs articulaires, le segment moyen (segment vertébral moyen SVM), mur vertébral postérieur, ligament vertébral commun postérieur, les pédicules, les massifs articulaires et leurs moyens d'union.
·          2 segments horizontaux : le segment mobile de Junghans, disques et ligaments d'union, le segment osseux comportant la vertèbre elle-même.

 Dans cette approche se sont les lésions du segment vertébral moyen et du segment mobile qui sont génératrices d'instabilité.
Les études biomécaniques ont été nombreuses, WHITE et PANJABI qui en ont fait la synthèse proposent de regrouper les éléments de stabilité en deux groupes :
·          éléments antérieurs : ligament vertébral commun antérieur, disque, ligament vertébral commun postérieur et ligament intertransversaire,
·          éléments postérieurs : massifs articulaires, capsule et ligaments articulaires, ligament jaune, ligaments interépineux, muscles paravertébraux (de rôle difficile à apprécier). 

Pour ces auteurs, des contraintes mécaniques observées dans les conditions physiologiques n'entraînent une instabilité "in vitro" (chez le cadavre frais) qu'en cas de destruction de tous les éléments antérieurs ou de tous les éléments postérieurs ; la stabilité n'est pas menacée si tous les éléments antérieurs et un élément postérieur et inversement, si tous les éléments postérieurs et un élément antérieur sont intacts. Toutefois cette étude ne permet pas de préciser quel degré d'instabilité est induit par des lésions complexes, intéressant à la fois mais de façon partielle, les éléments antérieurs et postérieurs.

 Tous les segments vertébraux sont plus ou moins impliqués par les phénomènes dégénératifs : disques, ligaments, articulations postérieures, muscles paravertébraux... leur évolution anatomique aboutit à la constitution de spondylolisthésis dégénératif ou pseudo-sondylolisthésis et à la scoliose dégénérative, réduisant le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien. Il convient cependant de ne pas méconnaître l'évolution naturelle de ces lésions qui passent par trois stades successifs : stade de dysfonctionnement temporaire, stade d'instabilité, puis phase de stabilisation (KIRKALDY-WILLIS et FARFAN). Même si la limite entre ces trois stades n'est pas claire et si l'on passe sans transition d'une phase à l'autre, la plupart des sténoses dégénératives deviennent symptomatiques lors de la troisième phase, lorsque les lésions arthrosiques sont très évoluées. 

QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ET RADIOLOGIQUES DE L’INSTABILITE LOMBAIRE ?

QUEL EST SON ROLE DANS LA SEMINOLOGIE DU CANAL LOMBAIRE ETROIT ?

Il n'y a pas de corrélation entre l'importance d'une instabilité et sa traduction clinique et il faut opposer les instabilités mécaniques sans signe clinique et les instabilités symptomatiques.

Les seuls signes fonctionnels évocateurs réalisent un syndrome douloureux mécanique intermittent survenant lors de la sollicitation du rachis lombaire dans des conditions physiologiques : port de charges relativement modérées, flexion extension, inflexion latérale et rotation ou tout autre activité entraînant des contraintes mécaniques au rachis lombaire. Leur évolution est caractérisée par leur reproduction dans les mêmes circonstances et par une aggravation progressive réduisant de plus en plus l'activité du sujet.

Les signes cliniques objectifs ne sont pas spécifiques : contracture paravertébrale, attitude scoliotique antalgique, points douloureux paravertébraux limitation des mouvements rachidiens et douleur provoquée en flexion, extension, inflexion latérale et rotation.

La mise au repos du rachis par le décubitus ou le port d'une orthèse doit entraîner la disparition des symptômes. Le diagnostic peut être précisé par la réalisation d'une infiltration du segment supposé instable tout en sachant que ses résultats sont inconstants et pas toujours corrélés à l'existence d'une éventuelle instabilité.

Cette sémiologie mécanique intermittente, même s'il existe un fond de lombalgies chroniques intercritique, est à opposer aux lombalgies permanentes, non mécaniques survenant souvent dans un contexte étiologique particulier, avec un "profil psychologique" évocateur, auquel se mêle souvent un élément de revendication pour obtenir la réparation d'un dommage dans le cadre de la législation sociale ou du droit commun.

Les signes neurologiques sont sous la dépendance de la compression mécanique des racines. Celle-ci est le plus souvent permanente (discopathie, sténose du recessus latéral, sténose centrale...), mais elle peut être aussi intermittente en relation avec l'instabilité génératrice d'une sténose canalaire, d'une compression radiculaire dans le récessus latéral ou le trou de conjugaison. L'analyse sémiologique de leur survenue doit permettre d'approcher leur mécanisme.

La physiopathologie de la claudication intermittente neurologique, symptôme le plus évocateur de la sténose du rachis lombaire, n'est pas claire, ses circonstances de survenue n'évoquent pas à priori sa relation avec une hypothétique instabilité. Elle est toutefois directement corrélée avec l'importance de la sténose.

L'interrogatoire et l'examen clinique ne permettant que rarement d'affirmer le diagnostic d'instabilité, que faut-il attendre des explorations radiologiques statiques et dynamiques ?
La radiologie simple objective les signes indirects de la dégénérescence de l'appareil discoligamentaire : pincement discal, présence de gaz dans le disque, arthrose interapophysaire postérieur, sub-luxation, et cyphose ou scoliose. Ces images peuvent être précisées par les tomographies, le scanner et l'IRM, mais elles ne permettent pas d'apprécier objectivement le degré d'instabilité et surtout le stade évolutif tel que défini par KIRKALDY-WILLIS et FARFAN. L'évolution anatomique des déplacements vertébraux peut être facilement suivie par la réalisation de calques radiologiques.

Les épreuves dynamiques peuvent être réalisées en flexion-extension en inflexion latérale (bending test) et en rotation. Les deux premiers tests sont facilement réalisables en radiologie simple, la rotation est actuellement mieux appréciée par le scanner (twist test). Les critères habituellement analysés sont le degré de pincement discal, l'importance du glissement vertébral apprécié en mm ou en pourcentage de la largeur du plateau vertébral, le caractère symétrique ou non des déplacements sur le "bending-test" et le diastasis interarticulaire sur le scanner.

Toutefois les valeurs "normales" des déplacements segmentaires analysés varient d'un auteur à l'autre et ne sont pas corrélées à la clinique, au point que certains auteurs n'accordent aucune valeur à ces clichés dynamiques.

QUELLE ARTHRODESE REALISER ?

De nombreuses techniques ont été proposées, il est impossible d'être exhaustif et de comparer leurs résultats, la littérature médicale est pauvre en études prospectives et randomisées, la majorité des articles ne rapportant que des résultats qualitatifs évalués par l'opérateur lui-même.

Les greffes les plus souvent proposées sont les auto-greffes de tissu cortico-spongieux prélevé sur la crête iliaque :
·          greffe intersomatique par voie antérieure transpéritonéale qui ne permet pas le recalibrage du canal rachidien et qui expose aux lésions des gros vaisseaux et du sympathique présacré avec des conséquences sexuelles souvent invalidantes,
·          greffe postéro-latérale sur les massifs articulaires et les apophyses transverses, la plus simple, mais le greffon n'est pas placé dans les meilleures conditions mécaniques,
·          greffe intersomatique par voie postérieure qui place le greffon dans de meilleures conditions mécaniques, mais un peu plus difficile et exposant à des lésions neurologiques par écartement des racines de la queue de cheval ou migration du greffon.
Ces deux dernières techniques peuvent être associées, par exemple greffe intersomatique postérieure et postéro-latérale.

Récemment, ont été commercialisées des cages intersomatiques en titane qui sont remplies d'os spongieux pour lesquelles on ne dispose d'aucun résultat clinique.

Des complications liées à la prise de greffe peuvent être observées : douleur au sein du site donneur, hématomes suppurations et complications neurologiques par lésion des rameaux sensitifs cutanés. Ces complications incitent à envisager l'utilisation d'allogreffes, de xénogreffes ou de substituts osseux, mais les résultats de ces techniques restent globalement moins bons que ceux des greffes.

Plusieurs types d'ostéosynthèses sont proposées et on assiste à une inflation des matériels (probablement plus de 50 différents ce jour à l'origine d'une concurrence pas toujours loyale).
·          Des ostéosynthèses souples à l'aide de ligaments artificiels (ligamentopexies) utilisant les épineuses, les lames et les pédicules (9) dont le rôle mécanique est discutable à moyen et long terme. Elles entraînent une hyperpression dans les articulations interapophysaires postérieures qui ne peut qu'aggraver les lésions dégénératives. Lorsque l'on intervient après ligamentopexie, on peut constater que les ligaments artificiels sont distendus, entourés d'une très importante fibrose et n'ont plus aucun rôle mécanique.
·          Des ostéosynthèses métalliques en acier ou en alliage de titane, semi-rigides sur les lames ou utilisant le vissage pédiculaire ou rigides par vis pédiculaires solidarisées par des tiges ou des plaques, toutes dérivées de la technique décrite par ROY-CAMILLE pour la première fois en 1970 et généralisée depuis

Si l'on considère uniquement la qualité de la fusion à long terme, de très nombreux travaux ont montré que les meilleurs résultats sont obtenus par l'association d'une greffe postéro-latérale ou intersomatique et d'une ostéosynthèse rigide à l'aide de vis pédiculaires solidarisées par des plaques ou des tiges, quel que soit le matériel utilisé. En moyenne la greffe sans instrumentation entraîne 50 à 60 % de fusion, la greffe avec instrumentation plus de 90 % de fusion. Après chirurgie discale, la fusion assure moins d'instabilité à long ternie, mais les résultats cliniques sont moins bons en raison de la dégénérescence des segments sus-jacents. 

Même s'il s'agit d'une technique largement diffusée, l'arthrodèse lombaire, utilisant la visée pédiculaire, reste difficile et expose à un certain nombre d'incidents et de complications liés aux erreurs de trajectoire : trajet de la vis en dehors du pédicule ce qui peut conduire à sa fracture et à une mauvaise tenue mécanique, lésion d'une racine ou de la dure-mère (7% pour WHEST ET COLL) qui ont effectué une métanalyse de la littérature en langue anglaise publiée entre 1966 et 1991), voire lésion des gros vaisseaux ou des organes rétro-péritonéaux... Pour éviter ces incidents, plusieurs équipes travaillent à la mise au point d'une visée pédiculaire assistée par ordinateur. Dans tous les cas, l'arthrodèse est une technique plus lourde que le simple recalibrage, entraînant plus de consommation de ressources et s'accompagnant d'un plus grand nombre de complications non spécifiques telles que les complications thromboemboliques.

De nombreuses études, à la fois expérimentales et cliniques, ont montré que la fusion vertébrale transférait les contraintes mécaniques vers les étages adjacents et induisait une dégénérescence précoce des disques et des articulations postérieures des étages adjacents, proportionnelles au nombre d'étages fusionnés. Pour ROBERTSON cette éventualité se rencontrerait dans 30 à 40 % des cas.

RESULTATS CLINIQUES DU TRAITEMENT DES STENOSES LOMBAIRES DEGENERATIVES

L'appréciation objective de ces résultats est difficile compte tenu de l'abondance de la littérature sur ce sujet, du polymorphisme clinique de cette affection, de l'absence de critères stricts d'analyse des résultats, du caractère non contrôlé des études et de la multiplicité des techniques chirurgicales. Il convient d'essayer d'obtenir une idée globale des résultats cliniques de cette chirurgie, de savoir si une technique est meilleure qu'une autre , si la chirurgie décompressive seule peut déstabiliser le rachis, si l'arthrodèse améliore la qualité des résultats et si compte tenu de son "coût" en terme de consommation de ressources, elle doit être proposée de façon large ou restrictive.

Le seul traitement médical comportant essentiellement de la kinésithérapie en délordose avec renforcement de la ceinture abdominale donne de bons résultats 19 fois sur 30, le traitement chirurgical n'est indiqué qu'après échec de la kinésithérapie prolongée trois mois.

DEBURGE et COLL rapportent 163 cas dont 22 (13%) qui ont subi une arthrodèse mais les résultats ne sont pas étudiés en fonction de la technique opératoire, Un certain nombre environ 10% des patient ont présenté des complications locales et/ou générales favorisées par leur âge relativement élevé ? Aucune mortalité n'est à déplorer. les lombalgies sont guéries dans 48% des cas, améliorées dans 32 % des cas, les radiculalgies sont guéries dans 69% des cas, améliorées dans 20% des cas. Le périmètre de marche n'est pas étudié. Il est important de noter qu'un spondylolisthésis a été observé une seule fois chez les 89 malades où il n'existait pas de glissement avant l'intervention et 6 fois (dont seulement 3 symptomatiques) quand il existait glissement pré-opératoire. Les auteurs n'indiquent pas si les résultats sont meilleurs en cas d'arthrodèse associée.

GRELLIER et COLL à propos de 139 cas, rapportent sur l'ensemble des symptômes 35 % de guérison, 49 % d'amélioration soit 84 % de très bons et bons résultats avec une chirurgie décompressive simple ; ils n'ont pas observé semble-t-il d'apparition ou d'aggravation d'un spondylolisthésis dans leur série d'âge moyen de 1 ans (extrêmes de 25 à 83 ans).

C. K. LEE à propos de 27 patients ayant bénéficié d'une décompression postérieure extensive, indique qu'il est capable de prévoir ceux qui vont présenter un glissement post-opératoire. Quand une fusion est réalisée, il observe 27,3 % de pseudarthrose du greffon. Pour lui, la fusion ne peut pas être systématiquement proposée en association avec la décompression postérieure.

EPSTEIN et COLL rapportent 60 cas de sténose du canal lombaire par spondylolisthésis dégénératif traités par laminectomie élargi à la partie interne des massifs articulaires et par arthrectomie totale unilatérale quant la sémiologie est unilatérale, il font remarquer que dans 60 % des cas, il existe une fusion intersomatique spontanée par arthrose exubérante. Soixante huit pour<ent des patients sont guéris ou très améliorés, les échecs sont souvent le fait d'une pathologie intercurrente : diabète, obésité, neuropathie, arthrose de hanche...

DEEN et COLL ont étudié de façon simple et reproductible le périmètre de marche sur tapis roulant chez 20 patients d'âge moyen de 73 ans, porteurs d'une sténose dégénérative symptomatique du canal lombaire. Avant l'intervention le délai moyen d'apparition des premiers symptômes pour une vitesse de 1,2 miles/heure, est de 2,68 minutes. La laminectomie seule améliore dans des proportions très significatives le périmètre de marche et le délai moyen du premier symptôme (11,2 minutes) ; 13 patients sur 20 restent asymptomatiques après 15 minutes de marche.

HERRON et MANGELSDORF rapportent leur expérience et comparent leurs résultats à ceux de 19 publications de la littérature regroupant 2053 cas. Sur leurs 140 cas personnels plusieurs techniques ont été utilisée ; laminectomie limitée "en hauteur" avec facétectomie partielle (unilatérale dans 17% des cas, bilatérale dans 83 %). Une discectomie a été associée dans 24% des cas et une arthrodèse dans seulement 6% de leurs cas. Trente cinq patients (25%) avaient déjà subi une intervention décompressive et 14 (10%) une arthrodèse. Ils ont observé 80% de bons résultats sur les symptômes des membres inférieurs et 67% de bons résultats sur les lombalgies, huit patients ont présenté une instabilité post-opératoire, mais deux seulement ont nécessité une arthrodèse secondaire. Pour ces auteurs, la chirurgie decompressive isolé respectant la partie externe des massifs articulaires ou n'intéressant qu'un massif articulaire est efficace et le plus souvent suffisante, elle n'induit pas d'instabilité et n'impose pas une stabilisation ; les arthrectomies bilatérales réalisées chez le sujet âgé, même s'il existe un spondylolisthésis préopératoire, n'induisent pas systématiquement une instabilité et ne justifient pas d'arthrodèse lombaire ; la fusion lombaire doit être réservée aux sujets jeunes s'il existe une instabilité préopératoire patente.

TURNER et COLL. étudient la littérature médicale de langue anglaise publiée entre janvier 1966 et août 1990. 625 articles ont été analysés, mais seulement 74 permettent une approche objective des résultats. Quatre vingt seize pour-cent des patients ont subi une laminectomie plus ou moins étendue, 25% une discectomie associée et plus de 27% une fusion vertébrale. Les résultats globaux sont bons ou excellents dans 64% (extrêmes de 26 à 100%), les lombalgies améliorées ou guéries dans 74% (extrêmes de 32 à 100%), les radiculalgies et la claudication intermittente améliorées ou guéries dans 76% (extrêmes de 32 à 100%). Une telle dispersion montre l'impossibilité d'établir une relation entre le choix thérapeutique, les résultats et la fréquence des complications post-opératoires :
·          mortalité 0,3 % (extrêmes de 0 % à plus de 16 %).
·          déchirures durales : près de 6 % (extrêmes de 0 à 27 %).
·          infections : 3,4 % (extrêmes de 0 à 10%).
·          phlébites : près de 3 % (extrêmes de 0 à 13 %),
·          complications diverses : 12,6 % (extrêmes de 0 à plus de 50 %).

TRUFFE et C0LL.(28,29) étudient le résultat clinique et radiologique à long terme (moyenne 4,6 ans) chez 119 patients traités par chirurgie décompressive seule. Ils ont observé 79% de résultats bons et satisfaisants à un an et seulement 66% au telle de leur étude.Quatre vingt huit pour-cent de leurs patients présentaient un spondylolisthésis de 5% et plus (selon les critères qu'ils définissent) avant l'intervention chirurgicale, le glissement s'aggrave après chirurgie décompressive mais de façon modérée, aucun de ces patients n'a nécessité de fusion secondaire. Pour ces auteurs, les indications de fusion vertébrale doivent rester limitées.

Dans l'ouvrage "Pathologie iatrogène du rachis" publié sous la direction de L. SIMON, M. REVEL, et CH. HERISSON, six chapitres sont consacrés au problème de la déstabilisation du rachis lombaire. Tous n'ont pas la même valeur scientifique pour évaluer le risque de déstabilisation du rachis lombaire après chipie décompressive. 

SAILLANT et COLL rapportent l'analyse de 920 patients opérés pour canal lombaire étroit : une déstabilisation radiologique a été observée dans 45 cas (4,9%) et seuls 11 (1,2 %) ont nécessité une stabilisation secondaire.

LASSALE et COLL ont étudié le dossier de 157 patients dont 39 (25%) avaient subi une arthrodèse lombaire en raison d'une instabilité pré-opératoire ou de la réalisation d'une arthrectomie bilatérale : les résultats ne sont pas meilleurs si l'arthrodèse a entraîné une bonne fusion vertébrale par contre ils sont nettement plus mauvais si elle n'a pas entraîné de fusion de bonne qualité. Pour ces auteurs la prévention systématique d'une éventuelle instabilité n'est pas justifiée en raison de la fréquence de la pathologie iatrogène induite.

T.C. LEE rapporte les résultats préliminaires chez 54 patients, à un an en moyenne, du traitement du spondylolisthésis dégénératif par réduction et stabilisation sans laminectomie. La radiculalgie est améliorée dans 92% des cas, la lombalgie dans 89% et la claudication intermittente dans 86%. Cette technique n'est applicable que lorsque la sténose lombaire est en relation avec l'instabilité. La qualité des résultats obtenus est assez exceptionnelle, supérieure à celle qui est habituellement observée. Toutefois, cet article comporte en annexe les commentaires critiques de E.C. BENZEL ET P.R. COOPER lequel parle "d'article provocateur" en insistant sur l'absence de recul suffisant et la détérioration des résultats anatomiques avec le temps...

Peu de publications comparent les résultats du recalibrage simple à ceux du recalibrage associé à l'arthrodèse. HERKOWITZ et KURZ ont réalisé une étude prospective chez 50 patients comparant la décompression simple à la décompression complémentée par une arthrodèse inter-transversaire sans instrumentation. Les deux groupes de patients sont homogènes quant à l'âge, la symptomatologie et la nature des lésions. Tous ces auteurs, la décompression associée à l'arthrodèse donne de meilleurs résultats que la décompression simple (96% d'excellents et bons résultats contre seulement 44%). Dans la série sans arthrodèse le spondylolisthésis s'aggrave dans 96% des cas et seulement dans 28% des cas si une arthrodèse est réalisée.

RURNER et COLL pensent que ces résultats comportent un biais méthodologique lié au fait qu'ils n'ont pas été analysés par un observateur impartial indépendant de l'équipe chirurgicale.

CONCLUSION : LES INDICATIONS RESTANTES DE L'ARTMRODESE LOMBAIRE

En dépit de nombreuses publications plaidant en faveur de la réalisation d'une arthrodèse en complément de la chirurgie decompressive pour traiter les sténoses dégénératives du rachis lombaire, il apparaît clairement qu'il s'agit d'une technique non validée ce jour, consommant plus de ressources et exposant à plus de complications iatrogènes sans entraîner une amélioration significative des résultats cliniques. Les études doivent être poursuivies avec analyse des résultats par des observateurs impartiaux, indépendants de l'équipe chirurgicale qui a réalisé l'intervention, en dehors de toutes considérations économiques et financières, hormis le coût pour la société et l'assurance maladie.

La décision d'une arthrodèse doit être sérieusement discutée en fonction du contexte clinique, des données radiologiques et des constatations opératoires en tenant compte du fait qu'il s'agit d'une pathologie fonctionnelle dont le traitement doit être aussi simple et atraumatique que possible et ne pas entraîner de mortalité ou de morbidité disproportionnée avec l'évolution spontanée de la maladie.

Dans notre expérience, une telle indication n'est licite en première intention que dans un nombre limité de cas, probablement moins de 5 % comme l'ont montré TUITE et COLL. SAILLANT et COLL, HERRON et MANGELSDORF, l'arthrodèse devant être limitée au seul segment pathologique, les arthrodèses étendues nous paraissant contraires à toute logique clinique et mécanique.

·          L'âge est probablement le critère le plus important. Les sténoses dégénératives du rachis lombaire sont le plus souvent l'apanage du sujet relativement âgé et activé physique réduite, lombalgique chronique depuis plusieurs années et dont l'objectif est de retrouver un périmètre de marche satisfaisant au prix d'une chirurgie peu agressive. Plus le sujet est âgé, moins il nous parait exister d'indications d'arthrodèses.

·          La sémiologie doit pouvoir être corrélée à l'instabilité telle que nous avons essayé de la définir : les lombalgies chroniques, la radiculalgie d'effort et la claudication intermittente neurologique ne sont pas sous la dépendance de celle-ci, seule la sémiologie de caractère mécanique dans les conditions d'utilisation normale du rachis lombaire peut éventuellement traduire une instabilité. La réalisation d'une infiltration articulaire postérieure et d'une immobilisation provisoire à visée diagnostique nous paraissent souhaitables pour préciser dans la mesure du possible la topographie du segment instable et prévoir le résultat d'une éventuelle arthrodèse.

·          Les arguments radiologiques ne sont pas fiables et ne peuvent être interprétés qu'en fonction de la clinique : ils doivent associer un spondylolisthésis dégénératif important en relation avec une sagittalisation des articulations interapophysaires et une arthrose modérée, plus l'arthrose est évoluée moins la lésion est instable : une arthrodèse est inutile s'il existe une ostéophytose importante stade III de KIRKALDY-WILLIS. Les clichés dynamiques, simples ou lors d'une myélographie, doivent être interprétés avec prudence pour ne tenir compte que des déplacements très significatifs.

·          L'étendue de la résection osseuse reste le dernier élément de la décision : si elle n'intéresse que les éléments postérieurs tels que définis par WHITE ET PANJABI, il n'y a pas lieu d'envisager de fusion ; celle ci n'est nécessaire en première intention qu'en cas de laminectomie complétée par une arthrectomie bilatérale et une résection discale ce qui n'est qu'exceptionnellement nécessaire. En dehors de cette éventualité, la probabilité de voir apparaître un spondylolisthésis significatif et symptomatique est trop faible pour justifier une fusion prophylactique.

·          Une fusion peut être envisagée en cas d'échec d'une décompression et aggravation ou réapparition des signes cliniques en relation avec l'aggravation du spondylolisthésis.

Le respect de ces critères doit diminuer le nombre de gestes chirurgicaux manifestement abusifs et doit éviter de transformer ces malades en "sinistrés du rachis", comme ceux décrits, à propos de la chirurgie du rachis en général, par SIMON et HÉRISSON, en rappelant avec bon sens "il faut utiliser des techniques bien codifiées, ne pas sacrifier à la mode, ne pas élargir les indications sous prétexte qu'une technique paraît plus aisée".

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