Les Etats Unis, comme les autres pays industrialisés sont atteints par ce fléau qu'est la lombalgie et son évolution vers la chronicité. Les statistiques américaines sont impressionnantes : 4 Américains sur 5 se plaindront au moins une fois dans leur vie d'un épisode de lombalgie. La lombalgie est le deuxième motif d'absentéisme au travail après le simple rhume et la deuxième cause de consultation médicale. Cela entraîne 100 millions de jours d'arrêt de travail par an. Le coût total est estimé entre 30 et 60 milliards de $ par an (National Safety Concil). Après un an d'arrêt de travail pour une atteinte lombaire, 25 % seulement des patients seront capables de reprendre le travail, et après deux ans, le taux de reprise est nul. (Business Insurance Publication, 1992).

Comme on s'en doute, les modalités de prise en charge médicale de cette pathologie, aux E.U. sont loin d'être univoques. Cela tient à plusieurs facteurs. Les techniques comme l'Ostéopathie et la Chiropraxie sont très développées, avec leurs écoles et leurs cliniques. Les systèmes de protection sociale et de remboursement des frais médicaux sont complexes, les Américains eux-mêmes ont des difficultés à les comprendre. Ils sont peu avantageux et ont été fortement diminués depuis deux ans. Par exemple, le régime de protection des fonctionnaires du Pentagone ne remboursera que 8 séances de rééducation après une prothèse totale de genou...

Le libéralisme américain permet davantage qu'ailleurs d'utiliser la Médecine comme un commerce et la Santé apparaît comme un bien de consommation. Le patient lombalgique se retrouve donc devant un éventail de possibilités thérapeutiques variées et les arguments de son choix seront certainement des arguments économiques.

En cas d'épisode aigu ou subaigu, il ira demander conseil au vendeur du "drugstore" où de nombreux médicaments sont en vente libre, ou il ira dans des magasins spécialisés dans des gadgets qui prétendent agir sur les douleurs ou encore il ira se faire soigner chez son chiropracteur ou son ostéopathe.

Si les douleurs persistent, et s'il en a les moyens, le lombalgique peut prendre contact avec une "Pain Clinic" dont il aura vu la publicité dans un magazine ou sur les médias (et maintenant sur Internet !). Il en existe plusieurs milliers. Elles sont le plus souvent dirigées par une équipe médico-chirurgicale et paramédicale qui prend en charge le patient complètement, propose un geste chirurgical le cas échéant, et assure comme au "Spine Center" d'Atlanta, des techniques de rééducation orientées sur la diminution des douleurs résiduelles, la relaxation, le renforcement musculaire sur machines de musculation isotonique, des exercices en balnéothérapie et des exercices de simulation de manutention. Au début de la prise en charge dans ce centre, le patient est "évalué" par chacun des membres de l'équipe, dont un chiropracteur, et la conduite à tenir sera décidée en commun. L'attitude chirurgicale est plutôt attentiste et tente d'abord un traitement "conservateur". En fin de soins, un intéressant bilan d'évaluation des possibilités fonctionnelles de travail peut être établi par un "occupational therapist". Il précise les possibilités de travail du patient dans les différentes postures ou au cours des différents types de manutentions et il est remis à son employeur.

Si dans 90 % des cas les choses rentrent dans l'ordre en 3 à 4 mois (quelque soit le traitement, selon certains), la prise en charge des 10 % restant est particulièrement difficile. Parmi ces lombalgiques chroniques, 50 à 60 % souffriront encore au bout d'un an. En coût, ces chroniques représentent 80 % du coût global de la lombalgie.

La prise en charge de ces patients par Tom G MAYER est particulièrement originale et intéressante et nous avons eu la possibilité de lui rendre visite au P.R.I.D.E. (Productive Rehabilitation Institute of Dallas for Ergonomics) Center de Dallas. Pour MAYER, le lombalgique chronique présente dans la grande majorité des cas, un déconditionnement physique et psychologique lié a l'arrêt de ses activités, déconditionnement comparable à celui d'un sportif qui doit arrêter la compétition et l’entraînement en raison d'une blessure. La douleur, l'enraidissement, la diminution de la force rachidienne, la désadaptation cardio-respiratoire et certains interdits que Mayer critique vigoureusement, conduisent à une diminution de la fonction rachidienne qui auto-entretient le déconditionnement. Evaluer ce déconditionnement et mettre tout en oeuvre pour l'amenuiser par la Restauration Fonctionnelle telle qu'elle est réalisée au P.R.I.D.E., permet de faire diminuer les douleurs de manière importante. Les douleurs ne disparaissent pas (en début de traitement, il existe souvent même une majoration liée à la remise en activité) mais les patients peuvent faire des efforts plus importants avant qu'elles n'apparaissent. Habituellement, ils peuvent reprendre leur travail, même un travail de force.

Le P.R.ID.E. Center de DALLAS ressemble à une grande salle de musculation avec des machines isotoniques permettant le travail de tous les groupes musculaires dont les extenseurs rachidiens (ce qui est difficile à trouver en France). C'est le service "kiné". Il existe également toute une batterie de cyclo-ergomètres et d'exerciseurs à bras pour le travail cardio-vasculaire. Une salle est consacrée aux tests isocinétiques hebdomadaires permettant de mesurer objectivement l’évolution des paramètres de la force musculaire rachidienne. Le service d'ergothérapie (en continuité avec le service "kiné") ressemble à un atelier d'usine où sont reconstitués différents postes de travail : une cabine de pilotage de poids lourd, un tapis roulant pour manutention de charges, un moteur d’engin reconstitué, un grand volant à tourner, une barre à pousser, une échelle de pompier avec l’attirail complet, etc... Deux rayonnages, quelques caisses, quelques briques... : le fameux PILE (Progressive Isoinertial Lifting Evaluation) qui permet de réentrainer au port de charge de plus en plus lourdes. Un secteur du service d'ergo est consacré au travail de la flexibilité avec différents appareils ingénieux et simples, quelques simulateurs d'escaliers ou d'échelle et une "column cable". Chaque appareil, chaque poste de travail est calibré, des abaques existent en fonction du sexe, du poids, du degré d'avancement dans le protocole, etc... et la différence entre les résultats obtenus et les valeurs normales sont notées soigneusement par le thérapeute qui va d'un poste à l'autre, chronomètre en main.

Pas de balnéothérapie, pas de tables de massage, pas d’électrothérapie. Des "cold-packs" à volonté. Des bouteilles d'eau.

Une grande salle est utilisée pour des exercices de relaxation et de gestion du stress. Une autre, pour l’apprentissage des notions de base d’anatomie et de physiologie du dos.

Derrière, une quinzaine de bureaux à ambiance feutrée qui contraste avec la fébrilité de la grande salle de travail. Des psychologues, pour les tests psychologiques et pour la prise en charge individuelle. Des conseillers conjugaux qui reçoivent les familles. Des conseillers du travail en contact avec les employeurs. D'autres, en contact avec des juristes pour faire aboutir les litiges avec les employeurs et les compagnies d'assurances. Des thérapeutes, suivant sur une "hot line" l'évolution des patients sortis.

Toutes les semaines, au cours d'une réunion de synthèse, tous les intervenants font part de leurs observations pour mettre les progrès quantifiés en relief devant le patient et orienter le programme vers davantage de travail en flexibilité, endurance ou force musculaire.

Cette synthèse se fait également à la fin d'un "pré-test", période de 3 à 5 jours, au cours de laquelle une éventuelle incompatibilité avec le programme est recherchée : état cardio-vasculaire ne permettant un réentrainement à l'effort, histoire médicale ou chirurgicale " inachevée " (pour Mayer, la Restauration Fonctionnelle ne doit pas être un test d’essai conduisant à un geste chirurgical complémentaire en cas d'échec), bénéfices secondaires financiers liés à la lombalgies, état psychologique ou personnalité incompatibles avec une vie et un travail en groupe, problèmes linguistiques fréquents dans cette région du Sud des E.U.

Tom MAYER publie très régulièrement ses résultats et les cohortes de patients sont impressionnantes. Actuellement, pour MAYER, plus de 90 % des patients qui ont terminé le programme peuvent retourner à leur travail, 80 à 85 % d'entre eux sont toujours au travail au bout d'un an (Rappelons toutefois le faible taux de chômage du continent Nord Américain). Trois pour cent doivent être repris chirurgicalement et, fait important, sur ceux qui ont repris après avoir suivi un tel protocole de réadaptation, 1,5 % seulement, doivent à nouveau arrêter pour une récidive.

Ceci est important car quand on connaît l'avenir d'un travailleur de force qui a eu un long épisode de lombalgie et les aléas des reclassements professionnels, il parait légitime de se battre pour favoriser la reprise de travail antérieur après une période intensive de réentrainement à l'effort.

Dr D. SCHMIDT* et Dr M. GENTY**

Bibliographie très complète dans : "Contemporary Conservative Care for Painful Spinal Disorders", Tom G. MAYER, Vert MOONEY, Robert J. GATCHEL. 1991. LEA & FEBIGER ED.

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