La brûlure crée une perte de substance cutanée ; cette rupture de la barrière doit être réparée aussi rapidement que possible car son rôle de protection contre l'infection et contre la perte de liquides intra-corporels n'est plus assurée. Cette réparation peut être effectuée spontanément par l'organisme : la membrane basale périphérique à la plaie peut spontanément générer de l'épiderme et combler peu à peu la perte de substance. Cela se fera au prix d'une cicatrice rétractile en une période de cicatrisation d'autant plus grande que la plaie est importante. La greffe de peau mince assurera une couverture de bien meilleure qualité en quelques jours de cicatrisation.
Plusieurs phases sont nécessaires à la guérison d'une brûlure. Un agent thermique produit une coagulation de la protéine cutanée constituant l'escarre. Le décapage de l'escarre doit être effectué avant tout procédé de réparation de la barrière cutanée. Il s'effectue selon un consensus quasi général pour les grands brûlés lorsque cela est possible par une exérèse chirurgicale au bloc opératoire (fig. I), La date de cette exérèse varie entre le 2° et le 7° jour selon les équipes.
La réparation de l'escarre est également variable : certains chirurgiens utilisent la surfadiazine, produit qui, se mélangeant à l'escarre elle-même, va produire une couche adhérente et solide qui sera aisée à enlever au bloc opératoire. Cette préparation peut être aussi effectuée par exposition à l'air, avec pulvérisations fréquentes de chlorhexidine.
La profondeur de l'exérèse est plus discutée. Certaines équipes font une ablation de la zone brûlée mais aussi du derme et du tissu cellulaire sous-cutané jusqu'au fascia. Cette méthode a l'avantage de diminuer considérablement le saignement de cette phase du traitement chirurgical. Mais elle donne des résultats esthétiques médiocres et peut difficilement être utilisée chez l'enfant : la sauvegarde du derme et du tissu cellulaire sous-cutané est nécessaire pour assurer une croissance cutanée aussi proche de la nominale que possible.
L'exérèse chirurgicale pratiquée suivant les différentes modalités déjà mentionnées n'est pas la seule méthode d'ablation de l'escarre. Elle peut être aussi effectué par mise sous pansement. Le décapage s'effectue alors par des procédés chimiques en fonction des produits mis dans le pansement (produits hypertoniques comme le sucre ou le sel, enzymes, produits colloïdes, etc) ; s'y ajoutent les procédés physiques (exérèse mécanique par la main du chirurgien ou des infirmières). Ce mode de décapage est un mode alternatif mais souvent complémentaire d'ablation de l'escarre dans la stratégie du traitement d'un grand brûlé. Il a l'inconvénient majeur de favoriser les infections et d'être long (5 semaines en général) et douloureux. Le sous-sol s'organise en s'enrichissant les fibrocytes : la cicatrice sera d'une qualité médiocre par rapport à celle obtenue par exérèse chirurgicale et greffe immédiate.
Après ablation de l'escarre par une des deux méthodes décrites, la cicatrisation est assurée par une greffe de peau mince. Celle-ci est prise sur de la peau non atteinte (site donneur) au moyen d'un appareil (dermatome) permettant de prélever une fine couche d'épiderme (fig. 2). Le site donneur cicatrisera comme une brûlure superficiel en une dizaine de jours et pourra éventuellement être reprélevée.
La greffe de peau mince peut être ajourée (en filet) suivant différents ratio : la surface ainsi greffée augmente de 1 à 5. Elle est maintenue en place par des agrafes qui sont enlevées au 5° jour post-opératoire (fig'. 3).
Pendant cette période, les pansements sont faits à un rythme variable selon les différentes équipes mais, dans tous les cas, ils doivent éviter les phénomènes de cisaillement qui, avec les hématomes et l'infection, sont péjoratifs pour la prise de greffe.
La stratégie chirurgicale de couverture des grands brûlés est souvent imposée par l'importance des sites donneurs de greffe. Les nouveaux procédés de couverture par greffe d'épiderme cultivé peut pallier, sans les résoudre complètement, aux problèmes liées à ce manque de sites donneurs.
La peau ainsi cicatrisée reste fragile ; la rééducation et les attelles doivent en tenir compte pendant les premiers mois.
Lorsque la brûlure met à nu des éléments nobles (os, nerfs, tendons), la greffe de peau mince ne peut suffire : les lambeaux cutanés amènent avec eux leur propre vascularisation et permettent de couvrir et d'épargner ces éléments.
Deux types de séquelles existent après guérison de plaies dues à une brûlure : la séquelle esthétique et la séquelle fonctionnelle. Nous ne traitons ici que de la séquelle fonctionnelle tout en connaissant l'importance sociale et psychologique de la première.
La fonction peut être limitée, parfois de façon extrême (fig. 4), par une atteinte cutanée (cicatrice, placard rétractile) mais aussi par atteinte des éléments nobles tels que les tendons ou les articulations, parfois aussi les éléments nerveux, voire par la perte d'un segment de membre (brûlures électriques). De plus, la simple immobilisation en position non fonctionnelle peut donner, chez l'adulte, des raideurs articulaires très invalidantes.
La chirurgie des séquelles doit ainsi non seulement se préoccuper de la peau mais aussi de tous les éléments anatomiques de l'appareil locomoteur. La greffe de peau totale est le procédé chirurgical le plus simple, extrêmement efficace, permettant de combler une perte de substance cutanée se trouvant sur un élément vascularisé (graisse sous-cutanée, muscle) la prenant en charge. Lorsqu'il est : possible d'utiliser un excédent de peau du voisinage, les plasties cutanées trouvent leur intérêt (plastie en Z, VY, ZZ, LL,, etc).
La libération de brides ou du placard cicatriciels met parfois à nu des éléments nobles ne pouvant pas prendre en charge une greffe de peau totale. Les lambeaux vascularisés loco-régionaux permettent alors une couverture de bonne qualité ; lorsqu'ils ne peuvent être prélevés localement, on a recours aux lambeaux libres cutanés avec micro-anastomoses à distance (fig 5a et b) .
Le traitement chirurgical de la brûlure fraîche et de ses séquelles nécessite une connaissance complète des procédés de chirurgie réparatrice. Malheureusement, même avec le meilleur des résultats fonctionnels, les séquelles esthétiques perdurent. Les techniques d'expansion cutanée de la peau saine avoisinant la cicatrice donnent, dans ce domaine, d'excellents résultats .
HOPITAL ARMAND TROUSSEAU
Service de Chirurgie Orthopédique et Réparatrice de l'Enfant
Unité des brûlés
26, av du Dr Arnold NETTER
75571 PARIS CDX 12
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