Une nouvelle technique de greffe cutanée a révolutionné la prise en charge des très grands brûlés (au delà de 60% de la surface du corps).Il s'agit de la greffe d'épiderme de culture. Le Docteur Jean-Michel RIVES répond à nos questions.
D' J.M.R. : La première greffe de ce type remonte à 1979. Elle a été réalisée par le chirurgien américain Nick O'CONNOR. Cette première mondiale a été faite chez deux frères jumeaux d'une huitaine d'années, brûlés à plus de 80 %. Ce fut un succès car les deux enfants sont toujours vivants. 0'CONNOR a utilisé pour cela la découverte que firent en 1975 RHEINWALD & GREEN, qui mirent en évidence un support de culture cellulaire révolutionnaire, favorisant la multiplication des kératinocytes en grand nombre. Il s'agit de fibroblastes de souris irradiés léthalement. Cette nouvelle méthode fut publiée dans le LANCET en 1981. L'essor important de cette nouvelle greffe date de 1986, où la culture d'épiderme a été pratiquée de façon quasi industrielle.
D' J.M.B. : La technique est la suivante :
1 cm2 de peau prélevée, donne en trois semaines : 1 m2 d'épiderme de culture disponible pour la greffe
D' J.M.R. : Les très grandes brûlures profondes. C'est-à-dire les brûlures du 5ème degré sur plus de 60 % de la surface corporelle.
Il est important de rappeler qu'avant l'apparition de la greffe d'épiderme de culture, très peu de malades survivaient à des brûlures aussi étendues.
Dr J.M.R. : On pratique tout d'abord une excision des zones brûlées au 3 ème degré. Cette excision doit être faite avant le 10 èmejour. On réalise ensuite une allo-greffe, c'est-à dire une greffe cutanée prélevée sur des donneurs, afin d'obtenir une couverture temporaire.
Cette allo-greffe ne risque pas le rejet pendant les trois premières semaines, car le grand brûlé est immuno-déprimé. A trois semaines, l'épiderme de l'allo-greffe est remplacé par la pose de l'épiderme de culture. On garde en sous-sol le derme de l'allo-greffe, sans qu'il y ait cette fois de risque de rejet (car les cellules immunologiques responsables de ce rejet sont situées précisément dans l'épiderme que l'on a remplacé; ce sont principalement les cellules de Langerhans). Au fil du temps, le derme de l'allo-greffe est progressivement remplacé par un néoderme synthétisé par l'organisme dans un délais d'environ deux mois. Ce néoderme a le même aspect histologique que le derme greffé de façon classique.
Il faut préciser deux notions fondamentales :
la première :
La jonction entre l'épiderme de culture et le néoderme sous-jacent est fragile
En effet, les "soudures" (hémidesmosomes et microfibrilles d'encrage) ne sont réellement efficaces qu'à partir de 5 à 6 mois. C'est dire la grande fragilité de cette nouvelle peau pendant le premier semestre qui suit la greffe. Cette jonction progressive entre l'épiderme de culture et le néoderme synthétisé par l'organisme, a été très bien décrite par Caroline COMPTON et confirmé par les études histologiques du Docteur NEVEU du VAL-de-GRACE.
la deuxième :
Les fibres élastiques du néodeme ne sont pas synthétisées avant deux ans.
Cette notion est fondamentale pour la rééducation et conditionne bien entendu, les mouvements articulaires.
AU TOTAL : la peau ne devient solide qu'à partir de six mois et ne devient "élastique" qu'à partir de deux ans après la greffe.
D' J.M.R. : Malheureusement non. Il y a des zones favorables qui sont : la face antérieure du tronc et la face antérieure des quatre membres. Par contre, certaines zones sont à éviter, ce sont : la face postérieure du tronc et les faces postérieures des membres, car elles sont sou mises à l'appui. Il faut également éviter les régions articulaires en raison du manque de solidité initiale et du manque d'élasticité, dont nous avons parlé. Enfin et surtout, il faut éviter absolument le périnée et les fesses, car les kératinocytes greffés sont très sensibles à l'infection locale.
D' J.M.R. : Les complications découlent de ce que l'on vient de dire.
Dans les premiers temps, c'est avant tout le risque d'infection locale qui conditionne le pronostic. Les kératinocytes greffés risquent d'être lysés par la moindre infection. A plus long terme, on assiste à des complications d'ordre fonctionnel avec dans les six premiers mois, le manque de solidité de la jonction dermo-épidernaique, qui interdit toute mise en place de vêtements compressifs et qui pose de nombreux problèmes dans l'utilisation des orthèses (pourtant nécessaires aux postures articulaires).
Enfin, le manque d'élasticité pendant les deux premières années, est une gêne considérable pour tous les mouvements articulaires; c'est également un risque cutané permanent et l'on voit très souvent des plaies réapparaître, en particulier au niveau des faces antérieures des genoux et des faces postérieures des coudes.
D' J.M.R. : Comme je vous l'ai dit au début de notre entretien, les premiers patients opérés et toujours vivants, on été greffés en 1979. Pour notre part, à l'hôpital PERCY, nous pratiquons cette chirurgie depuis 1991. La plupart de nos patients ont repris une vie active et familiale. Les enfants ont pu retourner à l'école et avoir une vie de loisir sub-normale. Le résultat est bien sûr plus aléatoire pour la reprise du travail. Mais nous rappelons qu'il s'agit de patients porteurs de brûlures extrêmement étendues dont la survie n'était pas envisageable autrefois.
D' J.M.R. : Oui, plusieurs laboratoires y travaillent déjà. Cependant le problème parait beaucoup plus difficile et plus complexe que pour la culture d'épiderme. En effet l'épiderme, du moins les kératinocytes que l'on cultive ne représentent qu'une seule couche, tandis que le derme est beaucoup plus épais et beaucoup plus diversifié dans sa structure. On espère cependant, y parvenir à l'horizon an l'an 2 000. L'idéal et le rêve de tout chirurgien de brûlés, serait d'obtenir un épiderme et un derme de culture que l'on pourrait poser dans un même temps opératoire .
Hopital d'INSTRUCTION des ARMEES de PERCY
Service de CHIRURGIE PLASTIQUE ET MAXILLO-FACIALE
Pr CANTALOUBE
CLAMART 92