Les brûlés représentent une population très hétérogène. Classiquement, le brûlé grave ou grand brûlé fait référence au pronostic vital, même si une brûlure isolée peut être grave localement par son pronostic fonctionnel, esthétique et social, sans hypothéquer la survie.
Les progrès de la réanimation et de la chirurgie de recouvrement cutané permettent actuellement de sauver des patients qui, il y a peu de temps encore, étaient irrémédiablement condamnés. En contrepartie, cette évolution se traduit par l'augmentation d'handicapés majeurs, à la réinsertion longue et difficile.
Même si chaque cas réclame un projet personnalisé, il est possible de tracer un schéma directeur qui guide des conduites dans la majorité des situations.
La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé. Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales sont stabilisées. Elle dure en moyenne de 1 à 5 mois. Les thérapeutiques associent intimement traitements généraux et traitements locaux. Dans un contexte de réanimation-réparation, le rééducateur trouve sa place en s'adaptant aux objectifs prioritaires dictés par le réanimateur et le chirurgien. Le pronostic vital est au devant de la scène, mais l'avenir fonctionnel se joue aussi dans les premiers jours.
La profondeur : le diagnostic est souvent difficile, surtout au début. L'expérience clinique est primordiale et permet de distinguer schématiquement trois grands groupes : les brûlures superficielles dont l'évolution se fait vers la cicatrisation spontanée ; les brûlures profondes qui n'ont pas tendance à s'épithélialiser spontanément ; les brûlures intermédiaires qui posent les problèmes le plus ambigus. Au delà de la peau et des brûlures profondes, on parle de carbonisation.
La surface : l'évaluation est relativement aisée et précise en utilisant des règles simples, la plus employée étant la "règle des 9" de Wallace (non fiable chez l'enfant de moins de 10 ans).
Les désordres hydro-électrolytiques et hémodynamiques, suivis des désordres nutritionnels et métaboliques caractérisent le grand brûlé en phase initiale. Le danger infectieux est alors majeur et constant. Les risques de complications viscérales graves sont multiples, le tout pouvant s'inscrire dans un tableau de défaillance polyviscérale.
' L'âge et le terrain général...
' L'agent causal : les brûlures thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) réalisent les lésions les plus "pures" ; les brûlures électriques : difficulté d'un diagnostic lésionnel précis, triple menace locale (syndrome de loges, thrombose avec rupture vasculaire, germe anaérobie), complications générales évolutives, cardio-vasculaires, rénales, neurologiques ; les brûlures chimiques : brûlure et toxicité générale ; les brûlures par radiations : brûlure et radio-activité.
'Les circonstances étiologiques (accident du trafic, accident du travail, accident domestique, catastrophe naturelle ou induite) peuvent faire du brûlé un polytraumatisé, un intoxiqué, un blessé par "blast", un blessé par "crush". La sommation des effets engage d'emblée le pronostic tout en compliquant la stratégie thérapeutique.
Correction des désordres généraux, sédation, assistance ventilatoire, prévention de la maladie thrombo-embolique, hémofiltration, traitement des lésions associées, traitements chirurgicaux d'urgence (escarrotomies, incisions de décharge, aponévrotomies, amputations de sauvetage, excisions greffes précoces, chirurgie ophtalmologique,...), maintien du confort thermique, lutte contre l'infection, support nutritionnel, surveillance et traitement des complications viscérales,...
C'est la finalité de la phase initiale à la recherche d'une rapide épidermisation.
Le choix du support, du microclimat, des topiques locaux (2).
La balnéation-douche (2) : méthode privilégiée, elle s'associe à toutes les autres. Elle permet d'assurer la surveillance de l'évolution locale et possède un triple intérêt thérapeutique : aide à la décontamination bactérienne, aide à la détersion, aide à la kinésithérapie. L'effet sédatif et décontracturant, l'effet de l'apesanteur en immersion, le ramollissement des lésions, créent les conditions les plus favorables à une kinésithérapie irréalisable autrement. C'est un moment idéal pour visualiser les lésions et leur évolution, s'assurer du siège et de la qualité des prises manuelles, repérer les points d'appui néfastes, lever les gommages moteurs induits et entretenus par l'immobilisme au lit et la douleur, mobiliser les articulations libérées de leur pansement en tenant compte des lésions sous jacentes et des possibilités d'effraction articulaire iatrogène, assouplir et étendre les parties molles avec les mêmes précautions. L'anesthésie générale, si elle permet d'explorer largement les secteurs articulaires libres, expose par contre à la iatrogénicité. Enfin, les séances de balnéation-douche constituent les moments les plus propices au "colloque singulier" et au "corps à corps" entre le soigné et les soignants (prise de conscience d'un schéma corporel remanié et souvent angoissant mais aussi d'actes de soins directs dispensés aux lésions).
Le recouvrement chirurgical (1 ,2) : il fait appel aux moyens permettant d'utiliser les greffes de peau (préparation de la zone à recourir ; site de prélèvement des autogreffes ; type de greffe, mince, semi-épaisse, épaisse ; techniques d'économie du capital cutané, greffe en effet, expansion par infiltration, allogreffe transitoire ; techniques modernes, revêtements synthétiques, cultures cellulaires,...). Les lambeaux cutanés ou fascio-cutanés sont utilisés lorsque l'échec de la greffe est prévisible sur un sous-sol avasculaire. Chaque cas nécessite une analyse personnalisée et complète (données locales et données générales). Schématiquement, elle détermine deux attitudes extrêmes : la cicatrisation spontanée ou dirigée en cas de brûlure superficielle ; le recouvrement chirurgical en cas de brûlure profonde. Les brûlures intermédiaires motivent souvent de longues discussions.
' La prévention des complications de l'alitement : le grand brûlé est un patient alité, immobile, douloureux, à la vigilance plus ou moins perturbée, couvert de pansements étendus et soumis aux contraintes de la technologie de réanimation. Il s'expose aux complications habituelles de l'alitement prolongé favorisées par un terrain général considérablement affaibli (infection, dénutrition, hypoxie,...). Il faut plus particulièrement prévenir les complications respiratoires et les complications thromboemboliques qui représentent une menace permanente, les complications cutanées de la peau non brûlée, les complications orthopédiques des segments non brûlés, les complications neurologiques périphériques.
' La protection de la fonction ostéoarticulaire et tendinomusculaire des segments brûlés : en dehors des cas très graves de carbonisation ou de complications spécifiques, ostéo-arthrite, ossification péri-articulaire(4), processus algodystrophique, neuropathie aiguë dont le diagnostic précoce est souvent difficile à ce stade (polymorphisme clinique intercurrent), elle dépend pour l'essentiel de l'aptitude à maîtriser la capacité cutanée sans nuire à la cicatrisation, pour prévenir raideurs, déformations et attitudes vicieuses. L'installation posturale du corps entier et de chaque membre recherche la capacité cutanée optimale, chaque segment méritant une analyse critique individuelle.
Elle est aidée par des soutiens et des orthèses dont l'application est souvent difficile. C'est pourquoi les moyens doivent rester simples mais être utilisés avec une grande rigueur technique et un juste dosage, tenant compte de la fragilité de l'épidermisation (stade évolutif, du génie évolutif local (siège et comportement de la brûlure par rapport aux liges de tension rétractile), de la tolérance à la douleur (recherche spontanée de la position antalgique). La main brûlée est l'exemple typique d'une telle réflexion(3). Le réveil moteur est quant à lui difficile, voire dangereux sous pansement car les risques cutanés sont importants. Les contractions isométriques ont alors le triple avantage d'entretenir une image motrice, de libérer les plans de glissement et de réaliser un pompage vasculaire. Le travail actif dynamique devient envisageable après épidermisation, d'abord aidé, puis libre, d'abord global puis progressivement dissocié. Il est précédé par une "mise en condition tissulaire" réalisée par la massothérapie et les mobilisations passives.
' La préparation à l'autonomie : objectif fonctionnel global, elle est l'aboutissement du succès des traitements précédents. L'entretien des activités motrices volontaires des segments non brûlés est une ambition qui doit être précoce malgré tous les obstacles. Il peut se faire au lit sur incitations et contrôles répétés selon des schémas simples (le membre inférieur et la marche, le membre supérieur et la gestua]ité, le tronc et la respiration). Lergothérapeute organise l'autonomie dès que l'environnement l'autorise (état général satisfaisant, sevrage des aides techniques de réanimation). Le problème est complexe aux membres supérieurs dès l'instant où les mains sont concernées et chaque cas demande sa part d'ingéniosité. La verticalisation, progressive, tient compte des lésions des membres inférieurs (brûlures et sites de prélèvement des greffes). Une contention élastique par bandage est indispensable, posée précautionneusement mais efficacement sur les pansements. La déambulation dans la chambre peut être inaugurée. Les régions récemment épidermisées peuvent bénéficier dès cette période d'une compression vestimentaire tubulaire élastique dont la pose et la dépose doivent être particulièrement soigneuses.
. Les problèmes particuliers : ils sont le fait d'entités loco-régionales spécifiques par leur gravité, leurs options thérapeutiques, leurs complications propres.
Le patient et son traumatisme : la douleur est une constance qui contrarie toutes les techniques de rééducation, interpelle sur sontraitement (antalgiques majeurs), pose aussi parfois le problème de son démembrement (symptôme d'appel d'une complication sousjacente) ; l'état général est toujours altéré(simple fatigabilité, hyperthermie avec ou sans sepsis, instabilité cardio-vasculaire et respiratoire, défaillance polyviscérale, anesthésies générales répétées,...) ; l'état de conscience,... ; les lésions associées,...; les aspects psycho-palhologiques à prendre en compte à tout moment de l'évolution. En dehors des conduites suicidaires avérées (immolation), certaines personnalités, situations sociales et circonstances étiologiques, interpellent sur l'authenticité accidentelle. Dans les suites immédiates du traumatisme les troubles du comportement sont quasi obligatoires (réaction à un traumatisme aigu ayant entraîné une situation d'urgence, à l'atteintede l'intégrité du schéma corporel, à la présence constante de la douleur, à l'environnement agressif,,,.). C'est une période de dépression intense accompagnée de régression psychoaffective. L'ensemble constitue un mécanisme de défense indispensable à ce stade.
L'environnement matériel : les conditions de travail agressives et astreignantes (monde clos, charge mentale, contraintes physiques et thermiques) et la complexité de la technologie (aides techniques de réanimation, pansements, lit fluidisé,..,) rendent difficiles les installations posturales, les mobilisations, la participation active du patient.
Les comportements humains : identités, formations, sensibilités, domaines d'expression et territoires d'intervention différents, sont sources de tensions interpersonnelles obligatoires même dans les meilleurs des contextes.
Une ergonomie hospitalière conçue pour le traitement des grands brûlés : . . .
Des ressources humaines adaptées : cela fait appel à une sélection et à une formation perspicace des personnels ainsi qu'à leur nombre suffisant. Les connaissances et la rigueur techniques se réfèrent à un large éventail (environnement et technologie des services de réanimation lourde, hygiène hospitalière, pansements et techniques de recouvrement cutané, techniques de rééducation,...). Les qualités comportementales sont tout aubsi essentielles. L'adaptabilité est une conduite constante, car toute attitude dogmatique est vouée à l'incident. Cela demande ingéniosité, patience et tolérance face à des impératifs parfois contradictoires et des obstacles de nature multiple, subtilité dans les relations avec les différents soignants, la famille, le patient. La volonté pédagogique est aussi indispensable pour transmettre les messages préventifs. L'addition des interventions répétées et bien conduites, d'apparence futile et peu spectaculaire, en est le support. La persévérance et l'endurance devant les "soubresauts de l'évolution sont la base de l'accompagnement.
Une méthodologie de soins rigoureuse : les maîtres mots sont prévention et organisation.
Prévention, car tout retard même minime dans la prise en charge autorise l'installation d'anomalies difficilement réversibles. Tout relâchement est coupable face au génie évolutif capricieux de la cicatrisation du brûlé. Ceci sous entend précocité, anticipation, vigilance, assiduité, disponibilité, motivation.
Organisation, car toute action isolée ou désordonnée est inefficace, voire nocive. Cela sous entend un projet de soins cohérent avec une parfaite gestion des séquences et des charges de travail au profit d'actions conjuguées et complémentaires, donc une parfaite cohésion soignante.
La prise en charge du grand brûlé en phase initiale est par définition extrêmement complexe. Elle l'est plus encore pour les intervenants de rééducation fonctionnelle dont le rôle paraît futile comparé à ceux qui assurent le pronostic vital.
Pourtant le médecin rééducateur compétent se doit d'être dès ce stade un interlocuteur privilégié pour valider et coordonner les actions des masseurs kinésithérapeutes et ergothérapeutes au contact et avec l'équipe de soins infirmiers. Sa conviction pédagogique doit alors s'exercer sans relâche sur tous. Il est ainsi le support d'une volonté collective de rendre fonctionnel un projet de survie.
Hôtipaux des Armées
Service de Rééducation et Réadaptation Fonctionnelle - H.I.A PERCY - 92 CLAMART
1. CARSIN H., RIVES J.M., LE REVEILLE R.,LE BEVER H., AINAUD P.
Les autogreffes d'épithèlium cultivé dans la thérapeutique du grand brûlé . Le Concours Médical, 1996, 983-988.
2. HUGUEUX P.
La cicatrisation de la peau brûlée - La lettre du médecin rééducateur,n·36, 3éme frimestre1995.
3. HUGUEUX P. LE GUILLOUX J., DELATE J. La main du brûlé- Entretiens 1994 de l'Institut Garches, « Main et Handicap »
4. HUGUEUX P. LE GUILLOUX J., DELATE J. ,GOLDET R., LAGAUCHE D.
Les ossifications ectopiques péri-articulaires du brûlé , Journées de Montpellier 1995 , « Les para-ostéo-arthropathies neurogènes » .