LA
CICATRISATION DE LA PEAU BRULEELA
CICATRISATION DE LA PEAU BRULEE
Les brûlures constituent les traumatismes les plus accomplis de l'organe cutané. Dans les cas graves, l'obtention précoce de l'épidermisation conditionne le pronostic vital. Secondairement, la maîtrise de la maturation cicatricielle, lente et progressive (de 6 à 24 mois), conditionne le pronostic fonctionnel et esthétique, Ce long projet de réparation tissulaire fait appel aux compétences complémentaires d'intervenants médicaux (anesthésiste réanimateur chirurgien plasticien, rééducateur, dermatologue,... ) et paramédicaux (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthésiste,...).
Les brûlures représentent un ensemble de lésions très hétérogène. Au plan strictement cutané, le pronostic de leur gravité est la synthèse de facteurs associés, locaux et généraux.
· La profondeur : elle est de diagnostic souvent difficile au début. L'expérience clinique est primordiale et permet de distinguer schématiquement 3 grands groupes :
2) les brûlures superficielles dont l'évolution, en l'absence d'infection, se fait vers la cicatrisation spontanée,
les brûlures profondes qui ne peuvent s'épithélialiser spontanément,
les brûlures intermédiaires qui posent les problèmes les plus ambigus.
La surface : elle est relativement aisée à préciser en utilisant des règles simples, la plus employée étant la "règle des 9" de Wallace (non fiable chez l'enfant de moins de 10 ans).
Le siège : la face et le périnée (risque infectieux) ; les plis de flexion (potentiel rétractile) ; le visage, le cou, le thorax (potentiel hypertrophique et chéloïde).
L'agent causal : les brûlures thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) réalisent les lésions les plus pures. Les brûlures électriques sont de diagnostic lésionnel précis difficile, propices à la surinfection. Les brûlures chimiques associent les effets du toxique, les brûlures par radiation ceux de la radioactivité...
L'âge, le terrain général, le génie évolutif individuel, le sexe, la race...
La maladie du grand brûlé avec le danger infectieux, les désordres généraux, nutritionnel, métabolique, immunitaire, endocrinien,...
En dehors des brûlures superficielles, la cicatrisation d'une peau brûlée ne respecte jamais la normalité (amputation du capital cutané, modification du socle tissulaire, anarchie vasculaire et inflammatoire locale et générale, risque infectieux, ... ). Elle est pour le moins toujours anormale en qualité (déséquilibres histologiques) et en durée d'évolution (maturation retardée ou inachevée). Elle est souvent pathologique, selon plusieurs modalités associant la rétraction, l'hypertrophie, la fibrose adhésive, parfois la chéloïde, rarement l'ulcération chronique ou la dégénérescence cancéreuse. L'ensemble s'organise en noyaux, placards, coulées, brides, palmes, symphyses....
Les déficits et handicaps séquellaires peuvent alors être multiples, mécanique (liberté du mouvement) ; sécrétoire, homéothermique, immunologique (protection vis à vis du milieu extérieur) sensitif, sensoriel (handicap sensuel et sexuel) ; symbolique, esthétique (handicap existentiel).
Au moment de l'accident, ne pas nuire : en dehors de quelques cas particuliers (certaines brûlures chimiques), effectuer un arrosage abondant et prolongé à l'eau froide ("règle des 15" : 15 minutes avec une eau à 15·), découper les vêtements sans les arracher, emballer le patient dans des draps propres, assurer rapidement la mise en condition et le transport vers un service spécialisé. Dans les meilleurs cas utiliser des compresses ou des couvertures en support hydrogel qui réalisent un "cooling" immédiat.
Pendant la phase initiale, obtenir le recouvrement cutané :
· La balnéation-douche : méthode privilégiée, elle précède toutes les autres, permettant d'affiner le diagnostic lésionnel, pour s'y associer ensuite afin d'effectuer la surveillance de l'évolution locale. La balnéation doit rester un acte simple, aisément reproductible. Les patients sont baignés et douchés tous les jours ou tous les deux jours. L'eau stérile est introduite à une température contrôlée. Une simple prémédication est souvent nécessaire, parfois une anesthésie générale. La décontamination bactérienne est ainsi assurée, avec l'aide éventuelle d'antiseptiques correctement choisis et dilués. La détersion mécanique permet l'ablation des topiques, le nettoyage des zones cruentées, le ramollissement et l'excision instrumentale douce des escarres. Tous les gestes doivent être atraumatiques pour éviter les hémorragies. Ces séances de balnéation-douche dans un environnement sédatif constituent des épisodes privilégiés du projet de soins infirmier.
· Les topiques locaux : ils sont utilisés en fonction du stade évolutif. Ils sont nombreux et variés. Le danger est leur utilisation anarchique dans un projet de soins infirmier incohérent. Il faut en particulier se méfier des topiques anti-bactériens dont la manipulation demande la plus grande rigueur, sous peine de sélectionner des souches résistantes.
· Le microclimat : il est choisi pour lutter contre l'infection, favoriser la cicatrisation, et réduire la douleur.
Les pansements fermés ont largement pris le pas sur l'exposition à l'air qui n'est utilisée qu'exceptionnellement (visage, périnée). Pansements et bandages sont convenablement posés pour être aussi compressifs et postulants. Le temps du pansement est particulièrement pénible et doit être très personnalisé.
· Le support : le lit fluidisé doit être utilisé chaque fois que la topographie des lésions n'autorise pas l'appui sur de la peau saine.
· Le recouvrement chirurgical : il regroupe l'ensemble des moyens utilisant les greffes. Le capital cutané sain prélevable est souvent limité chez le grand brûlé et sa disponibilité est un élément essentiel de la stratégie thérapeutique. Certaines techniques permettent de l'économiser (greffe en filet, expansion par infiltration). Les sites donneurs sont sélectionnés et leur cicatrisation étroitement surveillée.
L'autogreffe reste la technique de choix. En fonction de leur épaisseur, on distingue les greffes minces, les greffes semi-épaisses, les greffes de peau totale. Les soins postopératoires immédiats associent pansements gras et humides, immobilisation segmentaire en bonne position, absence d'appui, surveillance locale (hématome, surinfection, décollement). La massokinésithérapie n'intervient qu'à compter du 5ème jour, après avis chirurgical. L'allogreffe est utile concomitamment à l'autogreffe, mais pose le problème de la vulgarisation et de la sécurité des prélèvements sur cadavre, des banques de peau dans les centres, et de l'efficacité des traitements de conservation. Les lambeaux, cutanés ou fascio-cutanés, sont utilisés lorsque l'échec de la greffe est prévisible sur un sous-sol avasculaire.
Les indications nécessitent pour chaque cas une analyse complète des données locales et générales. Souvent elles motivent une longue discussion sans unanimité. Schématiquement, elle dicte deux attitudes extrêmes :
La cicatrisation dirigée, qui n'est logiquement concevable qu'en cas de brûlure superficielle.
Le recouvrement chirurgical, qui consiste à court-circuiter ou à suppléer une cicatrisation qui se fera lentement ou sera de mauvaise qualité ou ne se fera pas.
Secondairement, contrôler le remodelage cicatriciel :
Le principe est de compléter les techniques de cicatrisation dirigée ou de recouvrement chirurgical en domestiquant le lit tissulaire. Il fait appel à 3 actions mécaniques :
L'extension, pour obtenir la capacité cutanée maximale. Etendre pour orienter, assouplir, rétablir l'extensibilité, mais étendre sans étirer sous peine d'obtenir l'effet contractile-rétractile inverse.
La compression, pour affaisser, assouplir, blanchir, mais comprimer sans ischémier.
La mobilisation, pour décoller, assouplir, mais mobiliser sans déchirer.
Les moyens doivent rester simples mais être appliqués avec une grande rigueur technique et un juste dosage par des thérapeutes avertis. Ils doivent tenir compte de la fragilité mécanique et trophique (sensorielle, thermorégulatrice, sécrétoire) de l'épidermisation. Tous les segments brûlés sont intéressés, mais chacun mérite une analyse critique individuelle pour un juste choix des méthodes à appliquer.
La massothérapie : elle occupe dans ce contexte une place exceptionnellement originale par sa double dimension relationnelle et technique. La peau est au centre du soin. Au delà des objectifs classiques de sédation, de détente, de trophicité, de drainage, de reprogrammation sensitivo-sensorielle, de préparation à la mobilisation, c'est bien d'une thérapie manuelle spécifique de la peau dont il s'agit. Au début, la précision des manoeuvres impose le respect de principes à ne pas transgresser : parfaite connaissance du calendrier cicatriciel et sens aigu de l'observation de la réaction cutanée pour doser intensité, durée, et rythme des séances ; utilisation exclusive de la pulpe des doigts sans aucun glissement (pressions pulpaires et pluripulpaires, frictions, vibrations). C'est le temps des complications iatrogènes (désépidermisation, phlyctène, hémorragie,...). La peau collée, adhérente à un plan osseux (épicondyle, épitrochlée, rotule, face, crâne,...) ou à un tendon (Achille, rotulien, extenseur des doigts,...) peut être un obstacle insurmontable. L'évolution hyperkératosique réclame une application permanente de topiques réhydratants. Les techniques autorisant les glissements ou les prises manuelles larges, type pressions glissées profondes, sont utiles à un stade plus avancé. Celles associant le massage à la mobilisation des éléments ostéoarliculaires avec étirement des fascia sont d'un grand intérêt. Certains appareils de type technologie LPG constituent une aide technique appréciable.
Les mobilisations passives : exclusivement manuelles, elles demandent la même rigueur et les mêmes précautions que la massothérapie. Mal appliquées, elles risquent d'aggraver la rétraction cutanée, et avec elles l'enraidissement articulaire.
Les postures : surtout manuelles, elles complètent massothérapie et mobilisations passives (temps posturant). Les orthèses, prescrites au cas par cas, évolutives, recherchent la capacité cutanée optimale. Elles réclament la plus haute surveillance.
La pressothérapie : elle ne se conçoit que continue jusqu'à totale maturité cicatricielle. Elle utilise les orthèses vestimentaires à élasticité multi-directionnelle, des conformateurs moulés, des masques, des adjonctions diverses à compression sélective (gel de silicone, mousse ou résine semi -rigide). Les vêtements, au cahier des charges strict, renouvelables, reconnus et remboursés par le TIPS, sont réalisés sur mesure pour être finement ajustés (Médical Z, Jobst).
L'hydrothérapie et le thermalisme : les douches filiformes réglées en température et en pression (15 à 18 bars), utilisées pour leurs effets mécaniques et trophiques, ont aussi un effet antiprurigineux. Deux à trois cures thermales annuelles sur des sites adaptés (St Gervais les Bains, La Roche Posay,... ) sont des moments d'application privilégiés.
Enfin, corriger les séquelles :
Depuis les moyens les plus simples (émulsions et lotions réhydratantes, protections solaires, traitements cosmétiques des dyschromies, dermabrasions, infiltrations médicamenteuses intracicatricielles,...) jusqu'aux plus compliqués (chirurgie plastique et réparatrice).
Les recherches fondamentales :
La meilleure compréhension des mécanismes intimes de la biochimie moléculaire et cellulaire de la cicatrisation a permis notamment de mieux préciser le rôle des facteurs de croissance ("growth factors" des anglosaxons) et des cytokines dans la multiplication, la migration, la métaplasie cellulaire, celui des fibroblastes dans la reconstruction du collagène, celui des cellules endothéliales dans la néovascularisation, celui des kératinocytes dans la cicatrisation épidermique. Une utilisation encore expérimentale des facteurs de croissance, par voie locale ou générale, constitue un sujet de recherche complexe et coûteux.
Le rôle de certains médiateurs dans la pérennisation du syndrome inflammatoire aigu cherche à mieux préciser la nature du syndrome systémique de réponse inflammatoire ("SIRS" des anglo-saxons). A ce titre, le grand brûlé constitue un parfait laboratoire expérimental in vivo. Des laboratoires spécifiques de recherche en décontamination chimique se développent devant la survenue régulière d'accidents par brûlures chimiques en milieu industriel et le risque potentiel de conflits armés non conventionnels.
Les applications pratiques :
- Les films, polymères de polyuréthane.
- Les hydrogels, polymères hydrophiles.
- Les hydrocolloïdes, très absorbants, dont l'action est parfois spectaculaire.
- Les alginates, surtout hémostatiques.
· Le développement des substrats, stockables et facilement disponibles. Solutions de remplacement temporaire, ces substituts cutanés faits de matrices extracellulaires de collagène permettent la formation de néodermes qui peuvent être épidermisés dans les 10 à 15 jours suivant la pose du substrat par autogreffe ou culture cellulaire autologue. "
· Le développement des autogreffes d'épiderme de culture, obtenues en trois semaines grâce à l'évolution des techniques de culture de kératinocytes.
Hôpital d'Instruction des Armées
92141 PERCY.
Copyright ANMSR