L'ESCARRE
N'EST-ELLE QU'UN PROBLEME DE CICATRISATION ?L'ESCARRE
N'EST-ELLE QU'UN PROBLEME DE CICATRISATION ?
Dr D. COLIN(1), Dr B. BARROIS(2), Dr P. RIBINIK(2), Dr N. LEBASTARD(3).
L'escarre est une pathologie apparemment aussi redoutée par les patients que par les équipes soignantes. Néanmoins, ses mécanismes de constitution ne sont par toujours appréhendés, sa gravité est souvent estimée avec un retard qui rend son traitement plus difficile et aléatoire.
L'escarre ne doit pas être regardée comme une plaie ordinaire, ni dans son mode de formation, ni dans sa prise en charge. L'escarre est une plaie qui s'inscrit toujours dans un contexte général, c'est la face visible de l'iceberg, ou l'expression localisée d'un contexte clinique que l'on doit absolument apprécier en tant que tel. Cette vision s'applique autant à sa raison de survenue qu'à son traitement.
L e mécanisme de formation de l'escarre le plus couramment admis est la pression exercée sur les tissus mous interposés entre une saillie osseuse et le plan de référence, lit ou fauteuil. La pression entraîne rapidement une occlusion vasculaire puis une ischémie loco-régionale et enfin une nécrose tissulaire irréversible.
La graisse et le muscle sont mal vascularisés et donc peu résistants à la compression, par contre la peau est mieux vascularisée et son métabolisme moins dépendant de l'oxygène, d'où la difficulté d'un diagnostic précoce de l'escarre qui est souvent formée bien avant d'être visible. Il ne faut pas réduire la survenue de l'escarre aux seuls facteurs mécaniques. Des éléments cliniques péjoratifs se conjuguent pour constituer un terrain de risque : l'immobilisation liée à une pathologie traumatique ou médicale, les troubles moteurs et sensitifs des maladies neurologiques, une dénutrition, une altération de l'état général, une atteinte vasculaire, les désordres psychologiques sont autant de composantes de la formation de l'escarre.
Il faut aussi tenir compte des facteurs propres à l'équipe soignante tels que le défaut d'évaluation du risque ou le retard de mise en oeuvre des moyens de prévention.
La mesuré du risque peut faire appel à l'expérience mais il faut préférer l'utilisation d'échelles validées (Norton, Waterlow, Braden ... ) qui permettent de qualifier et de quantifier objectivement ce risque et de mettre en place des programmes adaptés de prévention.
Elle repose sur deux éléments :
1 - les facteurs propres au patient : le traitement général
2 - les facteurs locaux d'atteinte des tissus : le traitement local
Un des premiers principes est le dépistage précoce de l'escarre. Son traitement est d'autant moins difficile que la lésion est débutante.
On n'insistera jamais assez sur le traitement général. Lorsque l'escarre est constituée des mesures urgentes s'imposent. Il est important de solliciter immédiatement un avis spécialisé car il faut dans tous les cas revoir l'ensemble de la prise en charge, il ne s'agit pas d'une plaie ordinaire. On doit donc traiter le patient dans sa globalité, identifier dans la mesure du possible les circonstances d'apparition de l'escarre, et mettre en place des soins locaux et généraux de bonne qualité. La première décision à prendre est la suppression de l'appui sur la zone concernée en ne mettant pas en danger d'autres régions du corps.
La nutrition et l'hydratation revêtent une importance fondamentale, elles requièrent dans la mesure du possible l'intervention d'une diététicienne.
Il est difficile de proposer une conduite standardisée. Le principe d'utilisation de chaque produit doit être respecté. Après reconnaissance des stades lésionnels les propositions suivantes peuvent servir de guide.
I.'érythème est mis en décharge et surveillé avec beaucoup d'attention ; l'application d'une huile peroxydée peut être un appoint, l'évolution de cette lésion est parfois spontanément résolutive, les principes de prévention sont alors simplement réactivés.
Il en est de même pour une bursite débutante découverte par la palpation. Une phlyctène séreuse est incisée, si le couvercle épidermique peut être conservé cette lésion fait l'objet d'une simple surveillance, l'excision complète étant pratiquée huit à dix jours plus tard lorsque la réépidermisation sous-jacente est complète.
Si ce n'est pas le cas la plaie est alors traitée comme une ulcération superficielle. Le choix se fait entre un pansement gras changé tous les deux jours ou un hydrocolloïde sous forme de plaque qui est renouvelé lorsque le pansement est saturé.
La nécrose est dans tous les cas soigneusement excisée. Ce geste est pratiqué lorsque le couvercle nécrotique a été ramolli par des pansements imbibés de sérum physiologique ou de nouveaux pansements hydrophiles pendant quelques jours.
La phase de détersion débute. Les objectifs sont alors d'éliminer les tissus nécrosés résiduels, de contrôler l'exsudat de la plaie, de réduire au maximum le risque de surinfection et de favoriser le bourgeonnement et la réépidermisation.
La prévention doit débuter dès que le risque est identifié. Elle est la responsabilisé de l'équipe d'accueil du patient et constitue une priorité thérapeutique.
L'installation au lit doit tenir compte des bonnes positions articulaires et des impératifs orthopédiques classiques. En phase initiale des patrologies à risque un programme de retournements est instauré en alternant toues les trois heures décubitus dorsal, décubitus semi-1atéral droit et gauche et en proscrivant le décubitus latéral strict qui expose dangereusement la région trochantérienne.
Les soins d'hygiène corporelle tiennent aussi une place importante, permettant de maintenir une peau propre et sèche et d'exercer une surveillance pluriquotidienne de toules les zones d'appui. Les massages à type d'effleurage sont un appoint supplémentaire. Le choix d'un matelas capab1e de réduire efficacement les pressions exercées est essentiel. A cette phase, dans la mesure où l'environnement médical du patient est de bonne qualité, un matelas de mousse découpée ou un surmatelas à air alterné ou statique, dispositifs qui ont démontré leur valeur, sont amplement suffisants. Néanmoins il faut retenir qu'aucun matériel, même sophistiqué, ne suffit à prévenir l'escarre et plutôt considérer le support comme l'un des éléments de la prévention. L'habitude d'une hygiène rigoureuse est également à prendre une peau qui macère est très vulnérable.
L'aspect nutritionnel est prioritaire. L'évaluation clinique et biologique de la dénutrition doit devenir un réflexe. Une alimentation et une hydratation suffisantes sont apportées dans tous les cas et notamment lors des phases de risque accru. La ration calorique moyenne est de 40 kcal/kg de poids/jour en privilégiant l'apport protéique.
Au long cours, lorsque l'on a affaire à une pathologie chronique la prévention doit dans toute la mesure du possible être enseignée au patient et faire partie intégrante d'une véritable éducation. Cela s'applique notamment au patient paraplégique mais aussi au patient âgé en prenant en compte son environnement socio-familial.
L'escarre a un coût humain, économique et fonctionnel important.
Tous les efforts doivent donc être axés sur sa prévention qui est sous la responsabilité d'une équipe pluridisciplinaire, mais cette responsabilité revient dès que possible au patient lui même ou à son entourage proche.
Des progrès restent à faire pour mieux évaluer les facteurs de risque, développer une véritable pédagogie de prévention. L'escarre doit devenir une priorité de la médecine, elle ne doit pas être reléguée à un simple problème de "nursing " du ressort de l'infirmière ou de l'aide soignante.
Elle doit au contraire être le reflet de la qualité des soins dont toute l'équipe paramédicale et médicale est responsable. Enfin il faut toujours mesurer les répercussions fonctionnelles d'une escarre qui entrave la verticalisalion, la station assise, certaines techniques de rééducation ou le chaussage et retarde, voire compromet définitivement, l'autonomie des patients.
I1 est donc clair que l'escarre n'est pas réduite à un simple problème de cicatrisation. Elle est le symbole de la nécessité d'une prise en charge pluridisciplinaire et concertée de toute l'équipe soignante.
ASSOCIATION P.E.R.S.E.