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POINT SUR L'ETUDE ISOCINETIQUE DE L'EPAULELE
POINT SUR L'ETUDE ISOCINETIQUE DE L'EPAULE
L'isocinétisme semble être une méthode particulièrement bien adaptée à l'exploration de la force des muscles de la coiffe des rotateurs en raison de la nécessité de l'existence d'un équilibre statique et dynamique entre les muscles agonistes et antagonistes au mouvement. Celui-ci est en effet indispensable au fonctionnement harmonieux de l'articulation afin d'éviter la survenue de douleurs, d'une instabilité, d'un manque de force ou d'une imprécision à effectuer le geste sportif. Mais, le problème de l'évaluation est loin d'être résolu car on se heurte à la difficulté de définir des positions reproductibles et évitant les compensations. Des tentatives sont effectuées pour essayer de tester les élévations antérieures et latérales, mais en fait seule l'évaluation des rotations interne et externe peut, jusqu'à présent prétendre approcher l'objectif fixé.
L'intéret majeur de ces tests est d'être une mesure fiable et reproductible. Encore faut-il placer correctement le patient de façon à ce qu'il effectue un mouvement le plus analytique possible, en évitant absolument les compensations. Il faut repérer les coordonnées angulaires de la position afin de pouvoir reproduire le test au niveau de l'épaule opposée, et lors des tests successifs dans les mêmes conditions. Si cette position est actuellement bien codifiée pour l'exploration des rotateurs internes et externes, elle l'est beaucoup moins pour les élévations antérieure et latérale. Ceci doit inciter à noter avec beaucoup de précision les repères choisis.
Rotations interne et externe
Nous préférons la position assise car le test peut être réalisé dans le plan de l'omoplate. Les tests sont effectués de façon comparative au niveau des deux épaules. Des butées angulaires sont placées de façon à ne réveiller ni douleur, ni appréhention, ni instabilité du côté traumatisé. Le test est effectué coude au corps, en abduction à 45° et à 90° chaque fois que cela est possible, en fonction des douleurs et de l'apréhension du patient. L'axe de rotation du dynamomètre et le siège sont placés de façon à ce que l'abduction se fasse dans le plan de l'omoplate, c'est à dire dans un angle compris entre 20° et 50° avec le plan frontal. Le coude est fléchi à 90·, l'avant-bras est fixé sur un support. L'épaule doit être basse et l'omoplate fixée de façon à éviter la projection en avant de la tête humérale et l'avancée de l'hémi-thorax correspondant. Ceci est parfois difficile à obtenir notamment chez les patients habitués à effectuer des tirs de Hand-Ball ou au Water-Polo où tout un hémi-corps est sollicité. Le bassin, le tronc et le membre supérieur controlatéral sont fixés par des sangles de façon à éviter les compensations.
Vitesse angulaire - nombre de séries et de répétions
Les vitesses angulaires choisies sont 90° à 100° par seconde pour l'échauffement. Puis, le test est effectué à 180° par seconde et à 240° par seconde, voire de plus chez les sportifs entraînés. Les vitesses lentes, 60° par seconde, ne sont testées qu'en fonction de la pratique de sport particulier tels l'haltérophilie, le lancer de poids, la musculation. Le nombre de répétition varie entre 5 et 6, voire 10 en fonction des possibilités du sujet. Les tests de fatigabilité avec évaluation d'un index peuvent comporter jusqu'à 20 ou 50 répétitions. Le test est arrêté lorsque la courbe de la répétition finale montre des pics de force égaux à 50 % de la valeur initiale. En fonction de l'amélioration de l'endurance, le nombre de pics va augmenter. Une série de chaque type est effectué pour chaque vitesse, sauf pour le test en endurance réalisé en général à 180°/sec. Aucune douleur ne doit être réveillée lors des tests. Ils servent de base aux protocoles de rééducation. Une minute de repos sépare idéalement chaque série ; 2 minutes sont requises avant le test de fatigabilité.
Limites
Les limites à la réalisation de ces tests comportent : l'existence d'antécédents cardio-vasculaires ou hypertensifs, en fait rares avant 55 ans, mais qui doivent imposer la prudence en raison de l'importance de l'entraînement cardio-vascutlaire induit par le mouvement isocinétique du membre supérieur ; la survenue d'une algoneurodystrophie dans les suites d'un traumatisme de l'épaule contre-indique cette rééducation avant la fin de son évolution ; l'insuffiisance des amplitudes libres inférieures à 45°, qu'elle soit liée à une raideur ou à une douleur, en raison de l'inefficacité de cette méthode sur des arcs inférieurs à 40° ; l'existence d'un syndrome inflammatoire et l'absence de consolidation osseuse après une fracture sont des contre-indications évidentes ; enfin au cours de la grossesse, les modifications de la circulation placentaire induite par l'effort doivent inciter à utiliser cette technique très prudemment chez les patientes.
Les résultats des tests présentés portent sur l'évaluation de la force musculaire des rotateurs internes et externes de l'épaule, les mesures des forces en élévation antérieure et latérale étant trop peu nombreuses pour en tirer actuellement des conclusions. Ces tests ont été effectués chez des patients sédentaires, chez des patients pratiquant une activité sportive mais ne présentant aucune pathologie, chez des patients sportifs présentant des douleurs, une appréhension ou une instabilité de l'épaule, ou après une intervention chirurgicale.
La révision des dossiers des tests isocinétiques de l'épaule de 35 patients montre l'intérèt de l'évaluation isocinétique de la force musculaire dans certaines affections. Cette première évaluation ne peut servir que de débrouillage en raison du faible nombre de patients dans chaque catégorie. Elle a l'avantage de donner des orientations de recherche pouvant être le point de départ à des études randomisées multicentriques. Les patients sont sédentaires dans 20 cas, sportifs indemnes de toute atteinte du membre supérieur dans 26 cas. 21 patients sportifs présentent des douleurs de l'épaule : 10 fois antérieure, 8 fois postérieure, 5 fois lors de l'échauffement. Une instabilité de l'épaule est retrouvée chez 62 patients : 58 fois antérieure, 5 fois multi-directionnelle, 1 fois postérieure. Enfin, 6 tests ont été effectués à distance d'une intervention : une arthroscopie diagnostique dans deux cas, thérapeutique pour excision du bourrelet glénoïdien dans 5 cas ; une intervention de Latarjet dans 5 cas et une rupture traumatique de la coiffe dans 1 cas.
Une activité sportive est pratiquée par 109 patients : 55 fois le tennis dont 5 fois en compétition, 12 fois en assidu, 20 fois en loisir ; 24 fois le ski dont 2 en compétition ; 2 fois le hand-ball dont 12 en compétition, 5 en assidu, 5 en loisir ; 11 fois du volley-ball dont 2 en compétition, 4 en assidu, 5 en loisir ; 6 fois la musculation ; 5 fois les arts martiaux dont 1 fois en compétition; 4 fois la natation ; 2 fois la danse ; 2 fois l'haltérophilie ; 1 fois le parachutisme et le cyclisme. Il y a 97 hommes et 58 femmes âgées en moyenne de 26 ans, les extrêmes étant compris entre 17 et 51 ans.
Sujets sédentaires
Les tests effectués chez les "sujets sédentaires" comportent les dossiers de 20patients ne pratiquant aucune activités sportive avec les membres supérieurs, aucune activité professionnelle nécessitant un travail en force, et ne se plaignant d'aucune symptomatologie des membres supérieurs. Ils étaient venus consulter pour un autre problème et ont accepté de faire ces tests. Il y a 16 hommes et 4 femmes agés de 18 à 59 ans, la médiane se situant à 26 ans. Les rotateurs internes sont toujours plus forts que les rotateurs externes, dans des proportions qui varient entre 50 et 40%. Le membre supérieur dominant présente une force de 10 à 20 % plus élevée que l'autre membre supérieur. Les valeur absolues des forces rencontrées chez les hommes sont supérieures de 20 à 50 % par rapport à celle des femmes, mais les rapports rotateurs internes/rotateurs externes sont voisins.
Sportifs indemnes de toute pathologie du membre supérieur
Les dossiers des tests isocinétiques de 26 sportifs pratiquant une activité avec les membres supérieurs indemnes de toute affection ont été retenus. Il y avait 15 hommes et 9 femmes âgées de 17 à 41 ans. Ils pratiquaient : 12 fois le hand-ball en compétition; 5 fois le tennis en compétition ; 4 fois le tennis en loisir ; 2 fois le volley-ball en compétition ; 2 fois en loisir; 1fois le basket-ball en compétition, 2 fois de façon assidue à un bon niveau. Chez les handballeurs de compétition, les valeurs absolues des rotateurs internes et externes sont très élevées. Ils ont beaucoup de difficultés à dissocier le mouvement de l'épaule de celui de l'omoplate associée à celui de l'hémi-thorax homolatéral. Les rotateurs internes sont supérieurs de 60 à 70 % aux rotateurs externes. Chez les joueurs de tennis de compétition, la rotation interne isolée est facile à obtenir. Les rotateurs internes sont supérieurs de 50 à 60 % aux rotateurs externes. Chez les pratiquants de ce sport loisir, les rotateurs internes sont supérieurs de 40 à 50 % aux rotateurs externes. Chez les joueurs de volley-ball de compétition, les valeurs sont voisines de celles des handballeurs du même niveau. Les patients pratiquant le sport en loisir ont des rotateurs internes 50 % plus fort que les rotateurs externes. Au basket-ball, les rotateurs internes sont 60 % plus fort que les rotateurs externes chez le sportif de compétition ; et 40 à 50 % chez les sportifs de loisir.
Sportifs ayant des douleurs au niveau du membre supérieur dominant
Il faut distinguer 3 types de douleurs : les douleurs antérieures, les douleurs postérieurs et les douleurs d'échauffement. Il y avait 21 patients âgés en moyenne de 25 ans.
Les douleurs antérieures ont été rencontrés chez 5 patients pratiquant le hand-ball en compétition à un niveau moyen, 3 le water-polo, 2 le volley-ball. Le dénominateur commun à ces patients est la projection en avant de l'épaule, de l'hémi-thorax homolatéral réalisant un véritable enroulement de l'hémicorps autour de l'épaule avec un fouetté du bras en rotation interne. Les patients ont été examinés avant les tests isocinétiques et après un nombre suffisant de séries et de répétitions pour déclencher "leurs douleurs". L'examen effectué après le test montrait des signes de conflit antéro-supérieur et/ou de conflit interne. Les valeurs des tests avant l'apparition des douleurs montraient un équilibre satisfaisant entre les rotateurs internes et externes, compte tenu de la pratique sportive : rotateurs internes de 50 à 60 % plus élevés que les rotateurs externes.
Les douleurs postérieures ont été rencontrées chez 5 joueurs de tennis très assidus et classés, 2 patients pratiquant le base-ball à un niveau de compétition nationale, 2 volleyeurs, un joueur de ping-pong. Le geste technique commun à ces patients semble être la violence et l'amplitude du fouetté terminal comportant une adduction horizontale , très rapide et très croisée, effectuée chez des sujets qui présentaient une importante rétropulsion horizontale-rotation externe. A l'examen, toute la face postérieure de l'épaule est douloureuse, ce qui évoque des tiraillements capsulaires. Les tests montrent que les rotateurs internes sont supérieurs de 70 à 90 % aux rotateurs externes.
Les douleurs d'échauffement associées à une imprécision du geste sportif ont permis de montrer l'existence d'une atteinte fruste du nerf sous-scapulaire au niveau de sa réflexion spino-glénoïdienne, alors que les tests isométriques effectués contre résistance manuelle étaient considérés comme normaux chez 3 patients pratiquant le tennis. Les tests effectués à vitesses angulaires très élevées ont montré un déficit important au niveau des rotateurs externes ; les tests en endurance effectués à vitesses angulaires moyennes ont montré une fatigabilité anormale.
Sportifs présentant une épaule instable
La révision des dossiers de 62 patients, 59 hommes et 25 femmes, âgés de 25 ans en moyenne, (les extrêmes étant comprises entre 17 et 51 ans) permet de préciser la valeur des rotateurs internes et externes de l'épaule chez des patients présentant une instabilité : 58 fois antérieure, 3 fois multi-directionnelle, 1 fois postérieure. Tous les patients font une activité sportive dont la pratique est entravée par les épisodes récidivant d'instabilité. Le coté droit est atteint 38 fois, le coté gauche : 11 fois, la bilatéralité est observée 8 fois. Les patients pratiquent 1 activité sportive dans 45 cas, et au moins 2 dans 17 cas. Le premier épisode d'instabilité est survenu 35 fois au cours de la pratique d'une activité sportive :
Les autre luxations se sont produites au cours de chûtes diverses.
Chez les patients présentant une instabilité antérieure, les résultats des tests montrent que 21 d'entre eux ont des rotateurs internes inférieurs aux rotateursexternes de 10 %; et que ceux-ci étaient inférieurs aux rotateurs externes de 20 % dans 8 cas, Ceci témoigne de lésions anciennes non ou peu rééduqués avec une faible utilisation du membre supérieur concemé. 17 patients ont des rotateurs internes supérieurs aux rotateurs externes de10 à 20 %. Chez 10 patients elle est supérieure de 10 %; chez 2 patients de 40 %. Le rapport entre les rotateurs internes et externes témoigne d'une faiblesse des rotateurs intemes compte-tenu de l'instabilité. Chez les patients ayant une instabilité multi-directionnelle, les rotateurs internes sont supérieurs de 10 % aux rotateurs externes. Chez la patiente présentant une luxation postérieure de l'épaule, les rotateurs externes sont faibles puisque leur valeur est égale à 20 % de celle des rotateur internes. Le test a pu être effectué à 90 % avec prudence en raison de la survenue habituelle d' un ressaut postérieur, parfois contrôlables dans les mou-vements effectués au- delà de 80°
Tests post-opératoires
Ils ont été effectués chez 6 patients : 2 joueurs de tennis, 1 danseur, 1 haltérophile, 1 volleyeur, 1 nageur, âgés en moyenne de 28 ans. Ils ont eu des arthroscopies diagnostiques de l'épaule dans deux cas, pour excision du bourrelet glénoïdien dans 3 cas; des interventions de Latarjet dans 3 cas; une rupture traumatique de la coiffe dans 1 cas. Les tests ont été effectués au minimum au 45 jour après l'arthroscopie, avec des extrêmes compris entre 45 jours et 3 mois, et 6 mois après une intervention classique. Les résultas ont montré qu'après arthroscopie, le déficit était net sur les rotateurs internes de 20 % en moyenne par rapport au coté opposé, et pratiquement inexistant au niveau des rotateurs externes.
Après intervention de Latarjet, les déficits sur les rotateurs internes sont compris entre 30 et 60 % selon les vitesses angulaires et les sujets; et entre 20 et 35 % pour les rotateurs externes. Après l'intervention effectué pour rupture traumatique du sus-épineux, l'abduction était déficitaire de 50 % en moyenne par rapport au côté opposé. Les rotateurs internes étaient déficitaire de 40 %; les rotateurs externes de 30 %.
Remarques sur les résultats en fonction de la vitesse angulaire et de la position
Les pics de force les plus élevés pourles rotateurs internes ou externes sont re-trouvés sur les vitesses angulaires les plusbasses : 60° par seconde. Ceci se trouve en course moyenne pour les rotateurs internes et en course externe pour les rotateurs externes.
Elle est loin d'être univoque et doit être adaptée aux résultats de tests.
Chez le patient sédentaire, on doit obtenir un rapport tel que les rotateurs internes soient supérieurs aux rotateurs externes dans des proportions variant de 30 à 60 %.
Chez le sportif indemne de toute pathologie, ces valeurs varient 60 et 70 %.
Chez le sportif présentant des douleurs antérieures , le problème est celui de la correction du geste sportif, du travail de l'abaissement de l'épaule avec apprentissage dela co-contraction du grand pectoral et du grand dorsal, de la fixation de l'omoplate, ce qui est très difficile à obtenir.
En cas de douleurs postérieures et d'une trop grande puissance des rotateurs internes, il faut procéder au renforcement des rotateurs externes et de façon à rétablir un équilibre entre les deux groupes musculaires antagonistes qui soit celui des "sportifs sains".
En cas de douleurs d'échauffement liées à une atteinte neurologique, les modalités de la rééducation dépendent des données de l'électromyogramme et des possibilités cliniques du patient.
En cas d'instabilité antérieure, les rotateurs internes doivent être supérieurs dans des proportions comprises entre 50 et 70 %. Si l'instabilité persiste, malgré un équilibre "satifaisant", l'intervention est indiquée.
En cas d'instabilité multi-directionnelle, le renforcement des rotateurs internes associés à un travail isocinétique en diagonale et à de la rééducation proprioceptive , est souvent nécessaire.
Dans les instabilités postérieures, l'équilibre musculaire est plus difficile à obtenir, le renforcement des rotateurs externes pouvant ne pas être suffisant pour éviter la réapparition du ressaut lors de la descente du bras.
Enfin, la rééducation post-opératoire doit être prudente et essayer de retrouver un équlibre musculaire satisfaisant, compte-tenu de l'intervention chirurgicale et des possibilités de reprendre ou non une activité sportive.
La détermination des vitesses angulaires de travail, celle du nombre de séries et de répétitions dépend des tests initiaux et des résultats des tests successifs effectués au cours de la rééducation. Elle doit être adaptée aux progrès du patient et au type de travail requis et au cours de l'activité sportive en endurance ou en résistance. Le renforcement musculaire isocinétique n'est pas le seul élément de la rééducation, mais il doit être inclus dans un programme global de récupération de la force musculaire de la ceinture scapulaire, de la vitesse et de la coordination. Après un travail des muscles déficitaires, effectués le plus analytiquement possible, on utilise un travail isocinétique en diagonale ou avec des mouvements combinés d'extension et de flexion du coude et de prono-supination
. L'utilisation d'appareils isocinétiques avec filin permet de mieux préparer le ré-entraînement à l'effort et aux gestes techniques du membre supérieur. La rééducation proprioceptive et le ré-entraînement sur le terrain sont bien entendu des compléments indispensables.
Le faible nombre de patients dans certaines catégories de tests ne permet pas de conclure définitivement sur les résultats des tests en fonction de la pathologie. La poursuite de l'étude et l'augmentation des cas diniques pourront permettre d'affiner les résultats.
L'étude de la force musculaire isocinétique complète judicieusement l'examen clinique chaque fois que son emploi n'est pas contre-indiqué et qu'un désiquilibre musculaire ou un manque de force peut majorer ou entraîner la symptomatologie qui a motivé la consultation. Le problême actuel est la jeunesse de cette technique, la difficulté de la réalisation des tests dans certaines positions et de l'interprétation des résultats. Elle semble être cependant un appoint non négligeable pouvant guider les protocoles de rééducation.
F. SABOURIN
Hôpital National de Saint Maurice.
Service de Rééducation et Traumatologie du Sport.
14 r. du Val d'Osne. 94410 St Maurice
Copyright ANMSR 1995