EFFICACITE
DU TRAITEMENT REEDUCATIF DES SYNDROMES ROTULIENS DOULOUREUXEFFICACITE
DU TRAITEMENT REEDUCATIF DES SYNDROMES ROTULIENS DOULOUREUX
ETUDE PRELIMINAIRE A PROPOS D'UNE SERIE DE 40 GENOUX ETUDIES AU DYNAMOMETRE ISOCINETIQUE BIODEX*
L'analyse de la contraction musculaire à l'aide d'un dynamomètre isocinétique constitue un moyen fiable et reproductible d'évaluation de la fonction musculaire (1,2). Deux ordres de données sont étudiées lors de l'interprétation d'un test isocinétique :
L'analyse des valeurs numériques permet la quantification d'un déficit musculaire et l'analyse de la qualité de la contraction musculaire; elle permet également d'objectiver une anomalie du ratio agoniste/antagoniste.
L'aspect de la courbe peut être modifié soit par l'existence d'un déficit musculaire global, soit par des accidents de courbe témoignant classiquement d'une inhibition de la contraction musculaire dans un secteur angulaire précis et localisé. L'analyse de ces accidents de courbe permet d'orienter le traitement rééducatif en permettant la localisation précise des secteurs dans lesquels le travail de renforcement musculaire peut être réalisé.
Mains l'état actuel de nos connaissances, ni les variations des valeurs numériques, ni la localisation ou l'aspect des accidents de courbe n'ont de valeur diagnostique. Le but de ce travail est d'évaluer, dans le cadre des syndromes rotuliens douloureux, la valeur prédictive des résultats du bilan isocinétique réalisé initialement sur le succès d'un traitement rééducatif faisant appel aux techniques isocinétiques.
Nous avons étudié de façon prospective une série de 54 patients présentant comme motif de consultation un syndrome rotulien douloureux quelle qu'en soit l'étiologie. Les patients ont été recrutés dans le cadre d'une consultation de chirurgie spécialisée entre Février 91 et Février 95. Tous les patients examinés à cette consultation avaient déjà bénéficié de traitements antérieurs, et en particulier de très nombreuses séances de rééducation conventionnelle. Ont été inclus dans l'étude tous les patients présentant un syndrome rotulien douloureux ayant accepté d'effectuer :
Ont été exclus de l'étude les patients présentant au moment de l'étude une pathologie associée au syndrome rotulien, arthrosique fémoro-tibiale, ligamentaire, ou fracturaire. En revanche l'existence dans les antécédents d'un geste chirurgical réalisé pour le traitement du syndrome rotulien douloureux n'a pas constitué un critère d'exclusion. Les instabilités rotuliennes objectives (avec luxations multi-récidivantes) ont également été exclues car correspondant habituellement à des dysplasies sévères de la trochlée fémorale ( type III de Dejour (5)), l'instabilité rotulienne ne permettant pas pour nous une rééducation dynamique.
La série comportait 11 hommes et 25 femmes. La pathologie était 6 fois bilatérale. 40 genoux ont été étudiés. Le côté atteint était 19 fois le côté droit, 21 fois le côté gauche.
L'âge moyen était de 26,5 ans, de 15 à 57 ans. Chez les hommes, l'âge moyen était de 50,2 ans, et chez les femmes de 24,5 ans.
L'étude des antécédents permettait de noter :
Tous les tests ont été réalisés dans les mêmes conditions sur dynamomètre isocinétique, par le même examinateur. Il a été réalisé un échauffement de 10 minutes sur une bicyclette ergométrique avec un freinage de 60 watts. Dans le cas où le pédalage était douloureux, l'échauffement a fait appel à des exercices de flexion-extension dans le vide ou sur skate-board.
L'installation du patient a toujours été la même : dos incliné à 20·, sanglage du thorax, du bassin, et des cuisses, sans chaussure, bras croisés. L'écran de l'ordinateur était visible par le patient qui était par ailleurs soumis à une stimulation vocale énergique par l'examinateur. Le bras de levier a été appliqué 2 travers de doigt au dessus de la pointe des malléolles. Les repères ont été notés pour la réalisation des tests ultérieurs. Des butées ont été mises en place en extension et en flexion dans le secteur angulaire maximal du genou sain. Le centre articulaire du genou a été repéré sur le genou fléchi à 90·.
Les patients ont été testé en mode concentrique à 3 vitesses après accoutumance à la machine, selon le protocole mis au point par le GEDRI. Il a été réalisé dans tous les cas une série de 3 répétitions à 90·/seconde, une série de 6 répétitions à 180· et 240·/seconde; entre chaque série une période de repos de 1 minute a été observée.
La rééducation isocinétique a été pratiquée an centre de rééducation de la clinique de Villeneuve d'Ascq, selon le même protocole, sous l'autorité du même médecin rééducateur (Dr M.J. de BROUCKER ), par une équipe restreinte de kinésithérapeutes, tous accoutumés aux techniques de rééducation isocinétique et utilisant à de très faibles variantes près, le même protocole de rééducation. Elle a été réalisée sans hospitalisation en soins externes dans tous les cas sauf un, où la patiente demeurait trop loin pour que les déplacements quotidiens soient possibles.
52 séances de rééducation ont été réalisées en moyenne avec des extrêmes de 15 à 75 (médiane : 30). Le rythme hebdomadaire était de 3 séances, sauf pour la patiente hospitalisée pour laquelle les séances étaient quotidiennes.
La première prescription a toujours comporté 20 séances de rééducation au minimum. La rééducation a été interrompue soit lorsque l'équipe soignante a estimé que le profit maximum en avait été tiré (récupération des déficits, normalisation ou stabilisation de l'état clinique) soit plus précocement lorsque le patient a estimé que la rééducation n'était plus possible ou ne se justifiait plus.
La rééducation a été réalisée en fonction des résultats du premier examen clinique et du bilan isocinétique initial. A côté des techniques conventionnelles visant la sédation de la douleur (massages, physiothérapie...) et des étirements des muscles rétractés, le travail de renforcement musculaire a toujours associé un travail isométrique et un travail isocinétique excentrique et concentrique sous maximal.
Le travail de renforcement musculaire a intéressé le quadriceps, les ischio-jambiers ou les deux groupes musculaires selon les résultats du test isocinétique. Il a été effectuée dans toute l'amplitude articulaire ou dans le secteur angulaire qui nous apparaissait déficitaire lorsqu'un tel secteur existait : accident de courbe, anomalie de la portion de courbe correspondant au TDF (Temps de Décroissance de la Force).
Le travail isométrique a été réalisé tous les 10· ou 20· dans le secteur angulaire considéré sous forme de séries de 10 contractions tenues 10 secondes. Le travail musculaire a toujours été indolore; s'il n'était pas réalisable, car douloureux, dans le secteur anormal de la courbe il a été réalisé de part et d'autre du secteur douloureux de façon à gagner par irradiation de 10· à 15· sur te secteur douloureux.
Le travail en excentrique/contentriqne sous maximal a ensuite été utilisé dans le même secteur déficitaire. L'appareil a été utilisé sur le mode passif. Le protocole a comporté la réalisation de 10 à 30 répétitions selon la tolérance du patient. Le travail a été débuté à vitesse lente 20·/s avec un pic de couple de force (torque) à 20 N/m.
Dès que le patient est parvenu à bloquer trop facilement le mouvement, la vitesse a été augmentée à 50·/s lors de la séance suivante. Lorsque l'exercice était correctement réalisé à 50·/s pendant 20 ou 50 répétitions le torque a été augmenté à 3ON/m.
Nous avons toujours procédé selon ce schéma : augmentation progressive de la vitesse, puis du torque, le but de la rééducation ayant été de permettre au patient de maintenir une contraction musculaire contre une résistance élevée à des vitesses les plus grandes possibles.
L'examen initial a comporté un examen clinique complet des 2 genoux et une évaluation fonctionnelle par cotation à points négatifs adaptée à l'évaluation des syndromes rotuliens :
Les patients devaient enfin fournir une appréciation subjective sur la qualité du résultat fonctionnel obtenu après la rééducation selon deux critères : satisfait / non satisfait.
Un score global a été ainsi défini la meilleure note étant la note 0. Un résultat bon était défini par un score inférieur à 4 et une appréciation subjective "satisfait". Les patients ont été considérés comme améliorés lorsque la cotation faisait apparaître un gain d'au moins trois points, quelle que soit leur appréciation clinique. Tous les autres résultats ont été considéré comme mauvais.
Parmi les valeurs fournies par le dynamomètre isocinétique, nous avons choisi d'analyser pour ce travail, les valeurs suivantes :
Si ce choix n'est pas à l'abri de critiques méthodologiques, il nous a paru que pour comparer plusieurs examens chez un même patient ces valeurs ne faisant appel ni au temps, ni à l'amplitude angulaire étaient les plus reproductibles.
Ces valeurs nous ont permis de classer les patients en fonction du déficit. Après réalisation de séries témoin chez d'autres patients présumés sains dans les mêmes conditions d'examen et sur la même machine nous avons considéré comme normale les valeurs minimum suivantes :
pic de couple du quadriceps
| Homme sportif : | 220 N/m |
| Homme non sportif : | 180 N/m. |
| Femme sportive : | 140 N/m. |
| Femme non sportive : | 100 N/m. |
Pour les ischio-jambiers, nous avons considéré comme valeur inférieure de la normale, 50 % de la valeur minimale du quadriceps, c'est à dire(en pic du couple) :
| Homme sportif : | 110 N/m. |
| Homme non sportif : | 90 N/m. |
| Femme sportive : | 70 N/m. |
| Femme non sportive : | 50 N/m. |
Les rapports ischio-jambiers/quadriceps ont été classés en 3 groupes :
Cotation des courbes isocinétiques
Nous avons choisi de classer les différentes courbes en 5 groupes selon leur type :
| TYPE 1 ; Courbe normale de forme parabolique avec une phase ascendante (correspondant au temps de développement de tension maximale ou TDM) convexe vers le haut et une phase descendante (correspondant au taux de décroissance de la force ou TDF) convexe vers le haut ou plate. |
| TYPE 2 : caractérisée par une anomalie de la phase ascendante sous forme d'aplatissement ou d'aspect concave. |
| TYPE 3 : anomalie de la phase descendante comportant un aspect concave ou des irrégularités. |
| TYPE 4 : aplatissement global de la courbe qui est généralement crénelée. |
| TYPE 5 : présence d'un accident de courbe dans un secteur angulaire limité, que nous avons appelé en "dos de chameau". |
Enfin, bien que cela n'ait pas été initialement prévu dans la mise au point de la grille prospective, nous avons cherché à corréler rétrospectivement les résultats avec une éventuelle étiologie osseuse du syndrome rotulien chaque fois qu'un bilan radiologique et ou tomodensitométrique a pu être obtenu.
A la fin de la rééducation, les patients ont été réinterrogés selon la même grille fonctionnelle que lors de l'examen initial, et ont subi un nouvel examen clinique, puis un nouveau bilan isocinétique. Au moment de la réalisation du travail, tous les patients ont été réinterrogés selon la même grille fonctionnelle de façon à juger de la stabilité des résultats.
L'étude de la corrélation entre l'aspect de la courbe quadricipitale lors du premier examen et l'existence d'un gain après rééducation a montré que le gain des patients qui avaient une courbe de type V était statistiquement supérieur à celui des patients qui avaient une courbe de type I ou de type III. (p = 0,02)
L'étude statistique n'a montré en revanche aucune différence significative entre les courbes de type 1 et les courbes de type 5. En regroupant les courbes de type 4 et les courbes de type 5, qui présentaient les meilleurs gains, l'analyse s'est révélée encore plus significative, (tableau 4).
La recherche d'une étiologie osseuse au syndrome rotulien chez les patients qui présentaient an premier examen une courbe de type IV ou V s'est révélée négative 7 fois sur 8. Le 8ème patient (courbe de type IV) présentait une dysplasie de trochlée de grade 2 et n'a pas été amélioré par la rééducation. Il n'a pas été retrouvé de corrélation significative entre l'aspect de la courbe des ischio-jambiers et le gain après rééducation.
Nous n'avons retrouvé aucune différence statistiquement significative en ce qui concerne l'obtention d'un gain par la rééducation lorsque les patients présentaient ou ne présentaient pas de déficit musculaire lors du premier test.
Déficit initial du Quadriceps Aucune corrélation significative n'existait dans cette série entre l'existence d'un déficit quadricipital initial et le résultat clinique après rééducation, ni entre la correction du déficit quadricipital après rééducation et le résultat clinique. (Tableau 5).
Déficit initial des Ischio-jambiers Aucune corrélation statistiquement significative n'existait, tous groupes confondus, entre l'existence d'un déficit initial des muscles ischio-jambiers et le résultat après rééducation. (tableau 6)
En revanche, nous avons trouvé une différence très significative entre les patients qui, après rééducation présentaient des ischio-jambiers dont l'évaluation isocinétique était normale et les patients dont l'évaluation isocinétique des ischio-jambiers était anormale, le gain étant statistiquement supérieur lorsque les ischio-jambiers étaient normaux à la fin de la rééducation. (p=0,03)
Déficit initial du quadriceps et des ischio-jambiers Nous n'avons retrouvé aucune corrélation significative entre l'existence d'un déficit associé du quadriceps et des ischio-jambiers lors du premier test et l'importance du gain obtenu par la rééducation. (p=0,4). 21 patients présentaient un déficit associé du quadriceps et des ischio-jambiers au premier test. Dans ce groupe, les 14 patients améliorés ont corrigé leur déficit des ischio-jambiers; lorsque la correction n'a porté que sur le quadriceps ou qu'il n'y a pas eu de correction, le résultat a été défavorable.
selon le type de courbe corrélé au déficit musculaire
Les résultats de l'étude de l'incidence des différents paramètres sont exposés sur le tableau 10. Les gains les plus importants ont été obtenus lorsqu'existait un déficit des ischio-jambiers pour les courbes I, IV ET V. En revanche pour les courbes de type III les gains les plus importants ont été obtenus lorsqu'il n'existait aucun déficit musculaire. L'analyse de ce tableau a montré que pour les patients dont les courbes quadricipitales initiales étaient de type I, IV, V, la récupération des muscles ischio-jambiers était peut-être un élément déterminant de l'efficacité de la rééducation. Les données du tableau 11 , étudiant le gain en fonction de l'évolution du déficit des muscles ischio-jambiers nous ont paru aller dans le même sens. L'analyse de ce tableau a en effet montré que les gains les plus importants après rééducation étaient obtenus pour les patients ayant avant rééducation une courbe de type I, IV, V et un déficit des muscles ischio-jambiers, et ayant après rééducation normalisé celui-ci. Pour les patients ayant avant la rééducation une courbe de type III, les gains les plus importants étaient obtenus pour des patients n'ayant pas au départ de déficit des muscles ischio-jambiers. Dans ce groupe de patients le résultat de la rééducation nous est donc apparu indépendant de l'état des muscles ischio-jambiers, alors que dans le premier groupe (patient présentant une courbe initiale de type I, IV, V) le résultat de la rééducation nous est apparu probablement dépendant de l'état des muscles ischio-jambiers.
Nous avons donc cherché à confirmer l'hypothèse selon laquelle l'existence d'un déficit initial des muscles ischio-jambiers associé à une courbe quadricipitale de type I, IV, V constituait un facteur prédictif du résultat. Deux groupes de patients ont ainsi été individualisés : 1)Les patients qui présentaient une courbe de type 1, 4, 5 et 2) les patients qui présentaient une courbe de type III. L'analyse statistique de ces deux groupes de patients nous a permis de retrouver une corrélation hautement significative entre le déficit des muscles ischio-jambiers et le gain. (Tableau 7). En regroupant les patients qui présentaient, au premier examen, des courbes de type I, IV, V, nous avons noté que le gain était significativement meilleur que chez les patients dont la courbe initiale était de type III. (p=0,008 ,Tableau 7).
Pour les courbes de type III si l'étude n'a pas permis de mettre en évidence un facteur prédictif initial, l'étude nous a permis de noter que le résultat clinique était étroitement dépendant de la normalisation de la courbe quadricipitale (p=0,01) et da la correction du déficit quadricipital. (p=0,05 Tableau 8)
La faiblesse des effectifs de certains groupes ne permet pas de tirer des enseignements indiscutables de cette étude. Il nous semble néanmoins que ce travail a l'intérêt de souligner 2 hypothèses essentielles :1·) l'aspect de la courbe au premier test a une valeur prédictive lorsque cette courbe est de type IV ou V.; 2·) lorsque la courbe est de type I, IV, V, l'élément important de la rééducation musculaire est la rééducation des muscles ischio-jambiers.
L'absence de corrélation pour tous les types de courbe entre l'aspect de la courbe quadricipitale avant le début de la rééducation et le résultat à terme nous parait favorisé par l'absence d'analyse dans notre étude d'un certain nombre de paramètres essentiels, en particuliers : 1·) l'étiologie osseuse du syndrome rotulien, 2·) l'existence d'une rétraction d'un ou des deux groupes musculaires. Nous pensons que cette absence de corrélation doit amener à se poser la question des mécanismes déterminant la forme de cette courbe. En effet dans notre étude il n'est pas possible de dire si le bon résultat des patients ayant une courbe de type IV ou V est lié à l'absence d'anomalies osseuses, au type de déficit quadricipital (qui conditionne la forme de la courbe), à l'existence d'une rétraction du quadriceps et ou des ischio-jambiers ou à un autre facteur conditionnant l'aspect de la courbe. Nous pensons néanmoins que la poursuite d'une étude prospective prenant en compte ces différents facteurs permettrait de mieux approcher la réponse à cette question.
L'analyse du déficit musculaire nous a permis de mettre en avant ce qui nous parait une des conclusions essentielles de ce travail ; l'influence des muscles ischio-jambiers sur le résultat de la rééducation. La nécessité de la rééducation du quadriceps est une donnée classique dans le traitement rééducatif des syndromes rotuliens, mais l'importance de la normalisation des muscles ischio-jambiers n'est pas toujours soulignée avec autant de force. Nous pensons, grâce aux conclusions de ce travail, que cette rééducation des muscles postérieurs, tant pour en lever les rétractions que pour en rétablir la force, constitue dans l'ensemble multifactoriel que représente la prise en charge des syndromes rotuliens un élément indispensable à l'obtention d'un gain clinique par la rééducation.
L'analyse simultanée des deux éléments du bilan isocinétique, aspect de la courbe, existence de déficits, nous parait indispensable pour guider le traitement rééducatif. La rééducation peut être indiquée même en cas de courbe normale, lorsqu'existe un déficit. C'est en particuliers le cas des patients qui présentaient au premier examen une courbe de type I. Lorsqu'existait un déficit musculaire initial et que la rééducation a corrigé ce déficit tous ces patients ont été améliorés. A l'inverse les patients qui n'avaient pas de déficit musculaire initial n'ont pas été améliorés. Enfin, les patients déficitaires non améliorés par la rééducation ont été opéré avec succès d'une anomalie anatomique mineure le plus souvent (Latéralisation excessive de la TTA). La rééducation peut être indiquée même sans déficit musculaire, si la courbe est anormale. C'est en particttliers le cas de trois patients du groupe III qui présentaient une rétraction des muscles ischio-jambiers et chez qui la seule rééducation en étirement a donné un bon résultat. Enfin, la corrélation avec le bilan étiologique osseux nous parait indispensable : la rééducation peut en effet être inefficace même en présence d'un déficit musculaire et d'une courbe anormale, si existent des désordres anatomiques sévères. C'est en particuliers le cas dans le groupe des patients qui présentaient une courbe quadricipitale de type III , groupe où même si un gain a été obtenu, le résultat s'est avéré insuffisant ou instable dans le temps et où la majorité des patients ont été opérés d'une lésion anatomique sévère (dysplasie trochléenne ou trouble de rotation des membres inférieurs).
L'ambition de ce travail n'était pas d'obtenir des conduites automatiques grâce au bilan isocinétique, mais d'essayer de trouver des arguments objectifs et mesurables pour faire la part des patients chez qui la poursuite de la rééducation, ou le recours à une rééducation spécialisée devait être tentée et a contrario, de dépister les patients chez qui la rééducation n'avait pas atteint son but. Nous pensons, au vu des résultats de ce travail que le recours à un bilan isocinétique en cas d'échec d'une rééducation conventionnelle, et avant toute prise de décision chirurgicale est justifié. Nous pensons que lorsque la courbe est de type IV ou V et que le bilan étiologique est négatif, la rééducation musculaire est justifiée, éventuellement en ayant recours à un travail excentrique contrôlé par un dynamomètre isocinétique. Nous pensons de même qu'aucune décision chirurgicale ne devrait être prise en cas de syndrome rotulien rebelle à la rééducation conventionnelle tant que la fonction des muscles ischio-jambiers n'est pas normalisée et ceci, quel que soit l'aspect de la courbe quadricipitale, mais particulièrement lorsqu'elle est de type I, IV ou V. Nous pensons enfin que lorsque la courbe est de type III la recherche minutieuse d' une étiotogie osseuse au syndrome rotulien doit être réalisée et que c'est probablement dans ce groupe que se recrutent le plus grand nombre d'indications chirurgicales justifiées.
M.J. DE BROUCKER *,
F. GOUGEON **, H. MIGAUD **
* Centre de rééducation de la clinique de Villeneuve d'Ascq
109 rue d'Hem
59491 VILLENEUVE D'ASCQ
** Service d 'Orthopédie B Prof. A. Duquennoy
CHU LILLE
2 Av. O. Lambret
5903 7 LILLE CEDEX
REFERENCES
1 - Kent E, Peter Gennrich , Ray Burns, Dennis Fyke. The mechanical and physiological performance reliabi1ity of selected isokinetic dynamometers. Isokinetics and exerc sci 2,4,1992.
2 - Felring DC, Ellenbecker TS, Derscheid GL. Test-retest reliability of the Biodex Isokinetic dynamometer. J. Orthop. Sports Phys. Ther. : 11 , 298-300, 1990.
3 - Dejour H., La dysplasie trochléenne, Rev. Chir. Orthop. ,76, 1 , 45-54, 1990.
Copyright ANMSR 1995