L'EVALUATION ISOCINETIQUE DANS LES RUPTURES DU LIGAMENT CROISE ANTERIEUR

Le traitement chirurgical des laxites ligamentaires du genou a bénéficié recemment du développement de nombreuses techniques chirurgicales. L'évaluation des résultats est essentiellement basée sur des critères cliniques fonctionnels, anatomiques et subjectifs. En plus des systèmes de cotation, (CHRISTEL,(3)), il y a un intéret évident à développer l'utilisation de méthodes de mesure objectives, permettant de quantifier le résultat anatomique ou fonctionnel.

Si la quantification de la laxité est un élément important, celle de la force musculaire constitue un paramètre directement en rapport avec les performances fonctionnelles de l'articulation. Depuis quelques années, la mesure isocinétique de la force des muscles de la cuisse fait partie de l'évaluation objective des résultats de reconstruction du ligament croisé antérieur ou des progrès au cours de la rééducation (Noyes, 9). Différents auteurs ont ainsi montré l'importance du déficit musculaire du quadriceps et des ischio-jambiers du côté opéré et l'influence de ce déficit résiduel sur le résultat fonctionnel à long terme (Harter (5), Kannus (6 et 7), Lopresti (8), Rosenberg (10), Seto (12) ). Le travail présenté dans cet aricle repose sur l'hypothèse que la laxité est responsable d'un dysfonctionnement dynamique de l'articulation se traduisant par une perturbation des performances musculaires. Nous nous proposons ainsi, d'une part d'évaluer l'intérêt de l'évaluation isocinétique des genoux présentant une lésion ligamentaire en pré et post-opératoire de façon à vérifier, entre autre, si la chirurgie est à même de corriger les éventuelles anomalies observées avant l'intervention chirurgicale, et d'autre part de quantifier l'importance du déficit résiduel, d'apprécier la cinétique de récupération de l'amyotrophie post-opératoire et son évolution à long terme.

MATERIEL ET METHODE

POPULATION :

Entre mai 1990 et septembre 1992 tout patient pour lequel l'indication d'une ligamentoplastie intra-articulaire utilisant le tiers central de l'appareil extenseur était posée, a fait l'objet d'une évaluation systématique de la force musculaire en préopératoire immédiat et à différents délais postopératoire (6 mois, un an, deux ans ). Tous les sujets indus dans cette étude ont été testés sur un dynamomètre isocinétique selon un protocole établi dans le service. Trois vitesses d'exercices ont été utilisées chez tous les sujets en mode isocinétique concentrique : 90·, 180· et 270· par seconde. L'installation et le sanglage du patient ont été effectués en conformité avec les recommandations du constructeur. Ainsi 106 patients ont bénéficié d'une évaluation préopératoire, 94 d'une évaluation post-opératoire, et 15 d'une évaluation pré et post-opératoire. Parmi les 71 patients opérés selon la technique de Marshall Mac Intosh renforcée et évalués en post-opératoire, 8 ont été revus entre 6 et 9 mois, 42 à un an, 2 1 à deux ans. 25 patients pour lesquels un transplant libre du tendon rotulien a été réalisé ont été revêts à un an. Parallèlement, à l'évaluation isocinétique, ce groupe de patients a fait l'objet d'une évaluation clinique cotée selon le système ARPEGE et d'une mesure de la laxité par l'arthromètre KT 1000 (Christel (3)). L'analyse statistique des corrélations a été réalisée grâce au test du X2.

RESULTATS

EVALUATION PREOPERATOIRE :

Il faut noter d'emblée qu'aucun sujet n'a présenté de réaction douloureuse au cours de cet exercice de force maximale dynamique. Ce point est essentiel dans la mesure ou la plupart des auteurs se limitent à une évaluation isométrique réputée moins contraignante pour le patient. Du coté lésé, nous avons retrouvé 18 fois sur 106 (17%) une inhibition réflexe typique de l'appareil extenseur (figures 1 et 2) témoignant de l'incapacité du sujet a fournir un effort maximal entre 0 et 70· de flexion alors qu'il n'existait aucun phénomène douloureux associé, en particulier rotulien (Stratford (13)). Dans 7 cas nous avons mis en évidence une inhibition réflexe sélective majeure des ischiojambiers (figure 3) bien différente des déficits homogènes liés à une amyotrophie. Dans ces cas, on a noté en particulier la prédominence de l'inhibition à vitesse lente, où le couple développé est important, ainsi qu'une courbe écrêtée en plateau horisontal ou encore une décroissance brutale du niveau de l'effort. Tous les patients qui présentaient ces anomalies étaient porteurs de lésions postérieures ou postéro-externes associées à la laxité antérieure.

L'analyse quantitative des déficits de force observés montre que la répartition de ces déficits du côté lésé par rapport au côté sainest globalement comparable pour le quadriceps et les ischio-jambiers (fig 4); Ainsi 50% des patients avaient un déficit inférieur ou égal à 15% par rapport au coté sain sur le quadriceps ou les ischio-jambiers. Près de 25% des patients avaient même des ischio-jambiers du coté lésé plus forts que du côté sain (déficit des IJ négatif). Toutefois la similitude de répartition des déficits observés pour les deux groupes musculaires semble purement fortuite, chaque groupe musculaire évoluant de façon indépendante (R = 0,54) . Seuls 30 patients sur les 106 de notre série ont simultanément un déficit comparable sur les deux groupes musculaires. La comparaison des résultat avec les données cliniques a montré qu'il existait une relation significative (p = 0,01) entre le niveau d'activité avant l'accident et l'importance du déficit quadricipital avant l'intervention; c'est à dire que les compétiteurs ont moins de déficit que les sportifs de loisirs. Par contre, il n'existe aucune relation significative entre le déficit musculaire, ou l'existence d'inhibitions réflexes et l'importance de la laxité mesurée avec le KT 1000 ou le délai accident-intervention.

EVALUATION POSTOPERATOIRE :

Résultats des Mac Intosh renforcés :_

Nous n'avons observé qu'une seule inhibition réflexe du quadriceps chez une patiente revue à deux ans avec un résultat anatomique médiocre (TAD ++, ressaut rotatoire interne positif). Aucune inhibition réflexe des ischio-jambiers n'a été notée chez les 6 patients où un geste chirurgical complémentaire de stabilisation d'une laxité postéro-externe a été réalisé. Les résultats de l'analyse des déficits sont résumés dans la figure 5.

Dès le 9ème mois post-opératoire, le déficit résiduel moyen des ischio-jambiers est inférieur à 10% . A un an, les résultats sont identiques : 30% des patients ont un déficit inférieur à 15%, 30% des patients ont des ischio-jambiers du coté opéré plus forts que du coté sain témoignant de l'adaptation fonctionnelle (figure 5 a). A deux ans, les muscles ischio-jambiers du côté opéré, en particulier à vitesse rapide où le contrôle musculaire est essentiel, sont en moyenne 10% plus forts que du coté sain . Seulement 15% des sujets ont un déficit supérieur à 15% alors que 60% des patients sont plus forts du coté opéré (figure 5 a) confirmant là encore l'adaptation fonctionnelle déjà notée pour les patients revus à un an. Il existe une relation significative (p= 0,02) entre le niveau d'activité pré-accident et le déficit postopératoire des ischio-jambiers à un an : les compétiteurs récupèrent plus rapidement que les sportifs de loisirs. Cependant cette relation n'existe plus lorsque le recul atteint deux ans.

Les résultats obtenus sur le quadriceps sont très différents. En effet, le déficit résiduel moyen à 9 mois varie entre 30 et 40% selon la vitesse, tendant à s'améliorer très lentement pour atteindre seulement 25% à un an et encore 15% à deux ans . Un an après l'intervention, 75% des patients ont encore un déficit résiduel supérieur à 15%. Pour 40% d'entre eux, ce déficit est supérieur à 30% (fig 5b). A deux ans, la différence côté opéré/côté sain est supérieure à 15% pour la moitié d'entre eux. Les sujets revus avec un an de recul et chez lesquels le délai accident/intervention était inférieur à 5 ans ont un déficit moins important (p =0,02) que ceux ayant. attendu plus de 3 ans avant l'intervention. Les sujets ayant retrouvé leur niveau sportif antérieur après 2 ans ont un déficit moins important que les autres. Le déficit résiduel du quadriceps, associé à une récupération précoce et complète des ischio-jambiers, explique les différences observées entre le rapport ischio/quadriceps coté sain (Rs) et côté opéré (Ri) quelque soit le recul post-opératoire jusqu'à deux ans.

A un an de recul, il n'existe pas de relation entre la qualité du résultat, selon les critères ARPEGE, et le déficit quadricipital, quelque soit la vitesse considérée. Par contre, à deux ans de recul, les patients présentant de bons et excellents résultats se situent dans le groupe des déficits quadricipitaux situés entre 0 et 15% (p = 0,04). L'étude du rapport ischio/quadriceps fait apparaître qu'à deux ans de recul les patients présentant un bon ou excellent résultat ont un rapport Ri très proche du rapport Rs, à p < 0,03. Ceci signifie que plus que la valeur absolue du déficit musculaire, c'est le rapport harmonieux entre ischio-jambiers et quadriceps qui fait la qualité du résultat.

DISCUSSION :

Aucun des sujets n'a présenté de réaction douloureuse au cours de l'essai. Il nous semble ainsi possible de proposer une évaluation maximale systématique de la force musculaire dynamique en toute sécurité. La discordance des résultats obtenus en pré-opératoire sur l'évaluation des ischio-jambiers nous parait lié à deux phénomènes distincts. D'une part, déficit isolé à vitesse rapide, alors que la symétrie reste relativement bien conservée à vitesse lente ; une rééducation préalable souvent isométrique de ces patients semble négliger la récupération de contraction fonctionnelle à vitesse rapide. Les déficits observés souvent très différents pour ces deux vitesses doivent donc nous conduire logiquement à proposer une évaluation systématique des patients à vitesse rapide (270·/s), D'autre part, déficit important à vitesse lente, inexistant ou inversé (ischio-jambiers plus forts que du coté sain) , à vitesse rapide : c'est le cas des patients présentant une inhibition réflexe dans les laxités postéro-externes associées.

Nous insistons aussi sur ces anomalies présentées par les patients porteurs d'une laxité postérieure ou postéro-externe associée à la laxité antérieur. En effet, aucun patient porteur d'une laxité antérieure isolée n'a présenté une inhibition des ischio-jantbiers. Chez 7 patients, cette inhibition réflexe nous est apparue très spécifique des lésions capsulo-ligamentaires postéro-externes ou postérieures mais relativement peu sensible, puisque nous n'avons retrouvé ces anomalies que 7 fois chez les 15 patients qui étaient porteurs de lésion postérieure ou postéro-externe associée à la rupture du ligament croisé antérieur.

En post-opératoire, la persistance de déficits supérieurs à 15% chez 50% de nos patients revus à 2 ans montre qu'en pratique la reprise des activités sportives ne suffit pas à faire disparaître l'amyotrophie encore présente en fin de rééducation, La persistance d'un déficit quadricipital important semble un élément péjoratif, le niveau d'activité sportive restant dans ce cas inférieur au niveau préopératoire, Nos résultats sont tout à fait superposables à ceux obtenus par Lopresti (8), Rosenberg (10), Seto (11) ou Tibone (14). Arvidsson (1) semble même montrer, sur une population de 80 patients revus entre 5 et 10 ans, que ce déficit reste présent à long terme. Cependant, il est difficile d'avancer une explication satisfaisante à ce déficit résiduel. On peut toutefois se demander s'il. ne s'agit pas essentiellement d'une insuffisance de rééducation. Dans la plupart des cas, la rééducation intensive des ligamentoplasties s'arrête le plus souvent à la fin du 3ème mois, date après laquelle, il devient possible de proposer un renforcement musculaire des extenseurs maximal sans risque pour le transplant et sans douleurs, en dynamique.

Par ailleurs, Kannus (7) a montré que le meilleur résultat à long terme, pour des sujets porteurs de laxités chroniques non opérées, était obtenu chez les sujets pour lesquels le ratio ischio-jambiers/quadriceps était comparable au côté sain. Nous avons observé le même phénomène chez nos patients opérés. Cependant ceci suppose la possibilité d'une récupération complète du quadriceps même dans la situation la plus défavorable où il existe un tiroir antérieur inhibant les extenseurs (Stratford (13)). Il nous semble donc essentiel de proposer un renforcement musculaire électif chaque fois qu'une anomalie persiste.

A l'inverse, il existe une tendance spontanée des ischio-jambiers à une surcompensation de protection en rapport avec leur action biomécanique dans le contrôle du genou instable (Baratta (2), Hagood (4), Solomonow (12)). 60% des patients de notre série ont des ischio-jambiers plus forts du côté opéré à 2 ans, 25% d'entre eux ayant même une surcompensation déjà présente en préopératoire, A l'inverse, lorsqu'il n'existe pas de lésion anatomique postérieure ou postéro-externe, le déficit préopératoire des ischiojambiers en particulier à vitesse rapide nous paraît susceptible de majorer les sensations d'instabilité subjectives. La découverte de telles anomalies devait faire proposer un renforcement musculaire précoce, excentrique et concentrique des fléchisseurs, élément essentiel de protection des genoux non opérés ou des plasties ligamentaires.

Les inhibitions réflexes des fléchisseurs nous paraissent pouvoir expliquer partiellement la mauvaise tolérance de certaines laxités complexes où la composante postérieure ou postéro-externe n'apparait pas au premier plan, avec une sidération des ischio-jambiers n'autorisant plus un contrôle correct de la laxité antérieure.

Il nous semble donc essentiel de privilégier la restauration d'une symétrie droite/gauche et d'un équilibre dynamique entre muscles antagonistes, élément important du résultat fonctionnel à long terme (Harter (5), Seto (11)).

CONCLUSIONS :

L'évaluation isocinétique en pré et postopératoire permet de guider la rééducation en privilégiant le renforcement musculaire des extenseurs ou des fléchisseurs du genou. Les performances isocinétiques maximales sont indépendantes de l'importance de la laxité : elles varient selon la nature de la laxité, le niveau d'activité fonctionnelle du patient et l'ancienneté de la lésion.

Les meilleurs résultats fonctionnels postopératoire sont obtenus chez les patients ayant un rapport ischio/quadriceps proche de celui du côté sain, Un an après l'intervention, il persiste un déficit quadricipital supérieur à 15% chez 75% des patients, Deux ans après l'intervention, le déficit quadricipital de 15% ne se retrouve plus que chez 50% des patients. Ceci souligne l'intérêt d'une rééducation prolongée même après reprise du sport.

E, FOSSIER, P, CHRISTEL,J. WITVOET

Service de chirurgie orthopédique et traumatologique

Hôpital SAINT - LOUIS,

1 ave. Claude Vellefaux,

PARIS

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