Entendu par B.Barrois
au 3eme congrès francophone Euro-Maghrebin
et 4eme congrès national de la douleur
à Marrakech (Maroc) 13 juin - 15 juin 2002
Quelques résumés de communications auxquelles a assisté B.Barrois.
« Evaluation de prise en charge de la douleur postopératoire en orthopédie : expérience de 5 ans » Dr Anissa Belbachir, Paris, France
La typologie des douleurs
est de trois ordres : excès de nociception, inflammatoire et mécanique, et
neuropathique possible
Au décours de l’intervention, la morphine est efficace au repos mais pas forcément
suffisante pour la rééducation . On peut associer : du paracétamol (4 fois
par 24 heures),des anti-inflammatoires non stéroïdiens (3 fois par 24 heures), de
la morphine (toutes les 4 à 6 heures).
Protocole :
paracétamol +AINS 2 jours en IV puis 5 jours per-os + morphine sous-cutanée 0,1mg/
kg /4h + anesthésie loco-régionale périphérique (ALR) pour l’analgésie
préventive.
Si les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont prescrits en même temps que la
morphine, la consommation de cette dernière diminue de 70 %.
Lorsque la douleur préopératoire est importante, il faut augmenter la morphine en post-opératoire. L’infirmière est autorisée à injecter dans le cathéter d’ALR si la première injection est faite par un médecin.
La durée de
l’anesthésie loco-régionale n’est pas précise : marcaine de 6 à
8 heures avec plus ou moins du catapressan pendant 12 heures ce qui permet
d’augmenter l’efficacité.
Par exemple au décours d’une chirurgie de l’épaule ou d’une
ligamentoplastie du genou , la rééducation est démarrée très précocement et le
cathéter d’ALR est gardé 3 jours et la PCA 3 jours.
Les limites du protocole sont liées à la technique chirurgicale, aux effets secondaires chez le patient. Il faut être vigilant sur l’apparition de : douleurs coronariennes, globe vésical, iléus, thrombose veineuse profonde, syndrome de loge ou ischémie aiguë masqué par l’ALR.
Le risque dépression respiratoire et morphine est évalué à 1 % environ.
Analyse du bénéfice, du risque et du coût : si le patient peut se mobiliser immédiatement, on conseille le cathéter. En revanche, si un repos de 48 heures est nécessaire, on conseille la PCA ou la morphine par voie sous-cutanée ou per-os. Il existe une corrélation entre le résultat, la satisfaction et les bonnes utilisations des prescriptions. Une formation est donc nécessaire.
Pour Information , aux USA , il existe des « acute pain services » composés de : un anesthésiste senior, un interne, un infirmier è coût spécifique à régler en plus par le patient !
« Utilisation de la
kétamine dans la prévention de l’hyperalgésie
induite par les morphiniques » Dr Jacques Meynadier, Lille, France
Dans la douleur post-opératoire, il faut tenir compte de la composante nociceptive et aussi de l’hyperalgésie retardée qui entraîne une augmentation de la douleur. L’hyperalgésie primaire est liée à la sensibilité périphérique des nocicepteurs et entraîne une lésion qui augmente par stimulation mécanique et thalamique. L’hyperalgésie secondaire est liée à l’hyperexcitabilité centrale médullaire s’actionne autour de la lésion, augmente par stimulation mécanique et non thermique.
L’hyperalgésie libère des neuromédiateurs de la première synapse (glutamate, substance P …) et active des récepteurs ionotropiques dont les récepteurs NMDA (qui agissent dans l’entrée du Ca dans les cellules). A chaque étage, il existe un essai de blocage pour lutter contre l’hyperalgésie grâce aux antagonistes des récepteurs NMDA c’est à dire la kétamine et le proglumide qui est un agoniste des récepteurs CCKB (cholécystokinine).
Attention, les morphiniques prescrits en aigu peuvent majorer l’hyperalgésie. Il existe un épuisement de l’effet antinociceptif des morphiniques à débit constant et une hyperalgésie à leur arrêt.
Il ne faut donc pas trop abuser des morphiniques, et les prescrire seulement s’il existe une douleur en préopératoire. Il y a un intérêt à une anesthésie et une analgésie multimodale.
La morphine :
La morphine à libération immédiate est utilisable en cas de douleur prévisible car efficace en 30 à 60 minutes même si sa biodisponibilité est de 10 à 40 %.
Sevredol = Actiskenan = chlorure de morphine P0 1 ml = 10 mg.
La morphine à libération prolongée a une biodisponibilité est de 70 à 90 %.
Le durogésic (= fentanyl):
Le durogésic est un agoniste de la morphine, de palier III de référence. Il agit sur les récepteurs spécifiques m avec une grande sélectivité, sans effet plafond, lipophile (qui passe la barrière) et de faible métabolisme cutané alors que la morphine agit sur les récepteurs m – K – d.
La voie transdermique est efficace pendant 72 heures, n’a pas de passage hépatique et la pénétration est régulière, stable pendant 6 heures. Si une douleur intercurrente apparaît, il faut associer une dose de morphine à libération immédiate. Il faut débuter le durogésic en même temps que la dernière prise d’une morphine à libération prolongée.
Règle
d’utilisation:
augmenter la dose si consommation de plus de 6 x 10 mg de morphine à libération
immédiate, sans maximum (un exemple de 500 µ) mais si la posologie est supérieure ou
égale à 4 x 100, il faut voir pour passer en injectable.
La température cutanée augmente le passage. La constipation est peut-être moindre. L’indication est d’emblée un antalgique de niveau 3 si l’EVA est supérieure à 6.
Concept de
« Rotation des opioïdes » :
changement de molécule s’il existe des effets indésirables ou en cas
d’accoutumance, qui est exceptionnelle (toujours avec des agonistes purs).
NB Agoniste purs : morphine, fentanyl, hydromorphone, oxycodone.
Il n’existe pas de critères de choix définis. Respecter la sécurité ++, penser au maniement des interdoses. Attention, en interdose, il ne faut pas prescrire de Temgésic qui est un antagoniste.
Coefficient de conversion
- morphine : 1,
- dextropropoxyphène : 1/6,
- codéine : 1/6,
- tramadol : 1/5,
- dihydrocodéine : 1/3,
- oxycodone : 2,
- hydromorphone (Sophidone) : 8.
Le durogésic est utilisé en première intention, lorsque la voie orale est impossible,s’il y a risque d’occlusion, en cas d’insuffisance rénale.
Equivalences
Morphine |
Fentanyl |
30 à 90 |
25 |
90 à 150 |
50 |
150 à 200 |
75 |
Il n’y a pas d’utilisation systématique des médicaments contre la constipation.
En cas de résistance, on assiste à une absence du contrôle de la douleur, sans effet secondaire.
En cas de dépression respiratoire, il est conseillé d’utiliser la naloxone en sachant qu’après ablation du patch, le produit reste dans la peau pendant 12 heures. En cas d’insuffisance respiratoire obstructive il y a danger à utiliser les opioïdes.
Pour un traitement de 15 jours, le coût est le suivant :
- patch 25 : 5 : 42,15 euros
- patch 100 : 5 : 100 euros.
Le durogésic est contre-indiqué en post-opératoire en raison des dépressions respiratoires.
NB Le fentanyl injectable entraîne une rigidité musculaire mais il n’y a pas de symptomatologie musculaire avec le durogésic.
« Le point sur les inhibiteurs Cox1 et Cox2 »
Pr Bernard Calvino, Paris, France
La cyclo-oxygénase transforme l’acide arachidonique en prostaglandines. Il existe deux isoenzymes. Les isoenzymes 1 ont un rôle dans l’homéostasie du tissu digestif et des reins. Les isoenzymes 2 sont inductibles et activent de 1 à 10 l’inflammation avec des facteurs de
transcription. Les anti-Cox 2 les inhibent de façon sélective.
Risques potentiels:
- accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde (à vérifier),
- rénal et hépatique, mais encore peu de données.
Bénéfices :
- efficacité équivalente à tout anti-inflammatoire non stéroïdien,
- diminution du risque d’ulcère.
La deuxième génération est en attente.
La Cox a une activité sur le système nerveux central.
Des expériences d’injection intrathécale de substance P ont déclenché une réaction nociceptive. Les anti-Cox 2 ont été les seuls efficaces. En cas d’inflammation locale, il n’y pas d’augmentation des prostaglandines avec les anti-Cox 2. La Cox 2 augmente s’il y a inflammation périphérique dans les deux cornes postérieures médullaires et dans le thalamus ainsi que dans les noyaux et neurones corticaux. La médiation du système nerveux périphérique vers le système nerveux central se fait par l’Interleukine 1b périphérique (la cytokine augmente dans l’inflammation) et non par les neurones ce qui permet aux anti-Cox 2 d’agir en périphérique et en central.
« Les accidents vasculaires cérébraux et les douleurs neuropathiques centrales » Dr Pierre Cesaro, Créteil, France
5 à 8 % des accidents vasculaires cérébraux ischémiques présentent des douleurs
secondaires à l’arrêt de la voie ascendante (proche des lésions périphériques) de désafférentation, et d’origine thalamique et corticale liées à une perte de régulation avec parfois hyperpathie (proche des allodynies avec déclenchement somatique ou émotionnel).
Les théories neurophysiologiques :
Quel est finalement le
mécanisme ?
Circuit thalamo-cortical droit insula S II (insula inférieur), rôle majeur de la voie
médiale lobe médian et cortex avec régulation neurochimique.
Les résultats sont partiels avec les traitements médicamenteux.
- en cas d’allodynique, toujours nociception d’où antalgiques,
- douleurs spontanées : tricyclique, Kétamine, Anafranil, Tofranil, Laroxyl et Mantadine, Tramadol.
- Anticonvulsivants : en cas de douleurs flash.
- Si spasticité : Liorésal.
Quelle est la place de la neurochirurgie de stimulation ?
- un peu dans le thalamus,
- cortex moteur péri-rolando ?
Le Docteur GIRAUX de SAINT ETIENNE a présenté la rééducation visuo-motrice qui est basée sur l’illusion visuelle. En effet, on peut retravailler l’image mentale et diminuer les douleurs.
« douleurs
neuropathiques périphériques », Pr Monia Haddad, Tunis, Tunisie
et aux « douleurs
neuropathiques centrales » Pr Pierre Cesaro, Paris, France
Des schémas thérapeutiques ont été proposés avec échec dans 2/3 des cas ! !
Selon la sémiologie :
- douleurs spontanées : antidépresseurs ++, morphine et opiacés, antiépileptiques, éventuellement
- allodynie : anti NMDA, Kétamine en perfusion, Neurontin ?
Neurostimulation : stimuler les grosses fibres avec le TENS 27 % d’amélioration de 60 % à 100 %, fréquence 1 à 70 Hertz pour un effet inférieur à une heure.
Evaluation de l’efficacité des traitements Les tests prédictifs sont non performants
Schéma thérapeutique : progression
·
Tramadol maximum 400 mg mais on a vu 600-800 mg
+ antidépresseurs tricycliques ou antiépileptiques
· Antidépresseurs + antiépileptiques
· Polychimiothérapie + traitement local + morphiniques
· Stimulateur cord posté-DRESD – pompes intrathécales
« algodystrophie
et aux syndromes douloureux régionaux complexes»
Dr Anne Coutaux, Paris, France.
Les hypothèses physiopathologiques et les traitements restent discutés.
Références bibliographiques à lire :
Bruehl : Pain 2002, 95, 119-124
Rommel : Pain 1989, 80, 95-101
Siewecke : Pain 1999, 80, 171-177
Veldmann : Lancet 1993, 342, 1012-1016
Pour en savoir plus , contactez B.Barrois : brigitte.barrois@ch-gonesse.fr