Entendu par Brigitte Barrois à Montpellier en Mars 2004 à la session gonarthrose

Physiopathologie : L’arthrose est une maladie inflammatoire
interviennent la membrane synoviale et l’os sous-chondral et le cartilage est le siège d’une véritable maladie biochimique.

• Le cartilage est composé d‘un seul type de cellules : les chondrocytes synthétisent une matrice cartilagineuse composée de collagène de type II qui assurent la résistance du cartilage et de protéoglycanes qui assurent l’élasticité du cartilage.

• La maladie est plurifactorielle : âge, sexe féminin, surpoids, prédisposition génétique,

surcharge mécanique qui reste un déterminant majeur.

 

• La maladie résulte de modifications biochimiques avec activation initiale des chondrocytes et déséquilibre entre catabolisme et anabolisme avec entre autre :
  
  - synthèse d’une matrice défaillante comportant du collagène de type I et III qui n’ont pas les propriétés biomécaniques du collagène de type II,
  - accumulation de fibronectine qui entraîne une dédifférenciation du chondrocyte
  - défaut de biodisponibilité des facteurs de croissance
  
  - synthèse accrue de protéases (métalloprotéases et  agrécanases impliquées dans la dégradation des protéoglycanes)
  - synthèse accrue de cytokines proinflammatoires (interleukines-1β)
  La source de ces enzymes est le chondrocyte. La membrane synoviale peut aussi les sécréter.

Le tout aboutit à la mort cellulaire.

arthrose *déséquilibre réparation/ destruction, dédifférenciation des chondrocytes , mort cellulaire
modification du cartilage, de l’os sous-chondral, de la synoviale

Aspects biomécaniques

• facteurs favorisant une augmentation des sollicitations mécaniques :

poids, axe des membres inférieurs, largeur du bassin, longueur des membres inférieurs

Imagerie

• les ostéophytes sont considérés comme des marqueurs radiologiques plus précoces et sensibles des gonarthroses au début.
  - radiographies standard comparatives : restent pour le moment le seul outil permettant de quantifier la progression anatomique d’une gonarthrose.
• IRM : visualisation du cartilage, de l’os sous-chondral, synoviale , ligaments et ménisques. Probable intérêt dans l’avenir comme outil de suivi et d’évaluation de la progression de l’arthrose (nécessité de résultats reproductibles et de bonne sensibilité) mais actuellement les coupes sont encore trop épaisses.

Traitements généraux et locaux

La gonarthrose évolue souvent par poussées avec corrélation entre la fréquence des poussées congestives et le pincement de l’interligne fémoro-tibial. Pour limiter la dégradation ostéocartilagineuse il faut contrôler ces poussées congestives.

·        Traitements généraux
AINS : intérêt en première intention pour contrôler les poussées congestives / épanchement minime ou modéré et bien toléré.
Traitements chondro-modulateurs : les études sont en cours

·        Traitements locaux
Corticoïdes intra-articulaires : les meilleurs résultats sont constatés avec l’hexacétonide de triamcinolone/ épanchement important et /ou mal toléré.

Acide hyaluronique intra-articulaire : serait plus efficace en présence d’une gonarthrose débutante ou modérée avec peu ou pas d’épanchement intra-articulaire.

Mise en décharge articulaire : en cas de poussée congestive, intérêt aussi pour 24 heures après une infiltration intra-articulaire.

Lavage articulaire : en cas d’épanchement récidivant, malgré un traitement médical bien conduit ayant comporté AINS et infiltration de corticoïdes ou en cas de chondrolyse rapide.
lavage articulaire + injection de corticoïdes en fin de lavage+ mise en décharge + AINS.

Rééducation

Effet bénéfique de l’exercice physique sur la douleur et la fonction, mais le potentiel chondromodulateur est à ce jour inconnu.

 

Rééducation dans l’arthrose fémoro-patellaire

 

• recentrage dynamique rotulien + extensibilité du système extenseur :
  travail du quadriceps en isométrique d’abord dans les trente derniers degrés d’extension,
  travail du quadriceps en excentrique en chaîne cinétique fermée,
  récupérer la rotation interne tibiale,
  récupérer aileron rotulien externe et TFL qui sont rétractés.

Rééducation dans l’arthrose fémoro-tibiale

 

• mise en décharge pendant les poussées congestives / pas simulé, orthèse, balnéothérapie
• entretien de la mobilité (lutte contre le flessum)
• entretien musculaire : ischio-jambiers, quadriceps
• stabilité articulaire :
  exercices de stabilisation rythmiques /W des IJ internes et externes
  travail plus global en chaîne cinétique fermée  de renforcement musculaire et de proprioception.
  intérêt dans les gonarthroses sur genu varum du travail en valgus –rotation externe incluant  le biceps et le TFL.

Des questions restent posées : place de la mobilisation passive continue ? , action chondro-modulatrice de l’activité physique ?

Orthèses plantaires : intérêt
les orthèses plantaires à action valgisante sur l’arrière- pied, en particulier les barres pronatrices plutôt que les coins pronateurs, peuvent être proposées dans les gonarthroses fémoro-tibiales internes.

Les dix recommandations de l’EULAR (2003)

1)Le traitement optimal de la gonarthrose requiert l’association d’un traitement pharmacologique et non pharmacologique.

2)Ce traitement doit être individualisé en tenant compte des facteurs de risque propres au genou (obésité, contraintes mécaniques, activité physique), des facteurs de risque généraux (âge, polymédication…), de l'intensité de la douleur et du handicap qu'elle entraîne, de la présence de signes inflammatoires (particulièrement les épanchements), de la localisation et du degré de l'atteinte structurelle.

3) Le traitement non pharmacologique doit inclure une éducation régulière du patient, des exercices, l'utilisation de dispositifs d'aide (cannes, semelles, bracing) et une perte de poids.

4) Le paracétamol est l'antalgique de premier choix. En cas de succès, la prise doit être poursuivie à long terme.

5) Les applications d' AINS ou de capsaïcine sont efficaces et sans danger.

6) Les AINS devraient être utilisés chez les patients qui ne répondent pas au paracétamol. En cas de risque gastro-intestinal, il faut préférer les coxibs.

7) Les opioïdes, avec ou sans paracétamol, représentent une option en cas de contre-indication ou d'inefficacité des AINS.

8) Les SYSADOA (glucosamine, chondroïtine, diacéréine, acide hyaluronique) ont un effet symptomatique et peuvent modifier le cours de la maladie.

9) Les injections intra articulaires de corticostéroïdes à longue durée d'action sont indiquées en cas de flambée inflammatoire, surtout s'il y a épanchement concomitant.

10) Les prothèses devraient être proposées aux patients avec douleur réfractaire, handicap certain et évidence radiologique de la gonarthrose

Chirurgie

La place des techniques conservatrices et des arthroplastie a été discutée.

On souligne l’intérêt de la mobilisation passive continue sur arthromoteur au décours des lavages articulaires, des arthroscopies –lavage +/- débridement, des greffes de cartilage

(greffes autologues ostéochondrales en mosaïque, transplantation de chondrocytes autologues).

Les textes de la session sont édités chez Masson :

L’arthrose du genou -In collection de pathologie locomotrice et de médecine orthopédique, Masson, Paris, 2004.