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Journée d'Orthopédie 2002
Vu et entendu aux 22emes journées d'orthopédie de Fort de France du 4 au 8 mars 2002 par P.Ribinik.
1. Un symposium était consacré aux nécroses de la tête fémorale (ONA)
a. Imagerie
La radiographie standard est toujours nécessaire et parfois suffisante. Le faux profil de Lesquene garde son intérêt pour voir le siège et l'étendue antéro-postérieure de la déformation. La radiographie de hanche de face avec un rayon ascendant de 30° permet de visualiser des lésions siégeant à la partie antérieure de la tête fémorale non visibles sur le cliché de face standard.
Les hanches douloureuses radiologiquement normales et suspectes d'ONA sont l'apanage de l'IRM. Elle permet d'affirmer ou infirmer un diagnostic douteux, d'évaluer le siège et l'extension de la nécrose. Elle permet le diagnostic différentiel d'avec l'algoneurodystrophie et /ou les fissures impactions. L'IRM devient positive à partir de 3 semaines, la scintigraphie dès 48 heures.
b. Evolution naturelle de l'ONA
Elle se fait vers l'aggravation. Il faut se méfier des formes plurifocales dans certaines étiologies (drépanocytose, corticothérapie).
c. Apport des traitements conservateurs ?
Avant la dissection sous chondrale : la mise en décharge a ses limites surtout chez des gens actifs et encore jeunes et si le traitement médical est prolongé , on aboutit à des lésions trop évoluées pour une chirurgie conservatrice. Au stade très précoce, certains proposent forage et apport cellulaire ou facteurs de croissance.
Après l'enfoncement du séquestre : ont été proposées dans le temps des ostéotomies, des greffons péroniers vascularisés, mais ces interventions imposent une décharge prolongée et sont non dénuées d'échec
Au stade arthrosique : la solution est actuellement la prothèse. Les arthroplasties à cupule pour certains auteurs se détériorent rapidement et leurs résultats sont bien en dessous de ce qu'on peut attendre d'une prothèse totale de hanche (PTH).
Au total il semble se dégager un consensus pour le traitement par PTH. Le problème est l'usure des matériaux , l'ostéolyse qui en résulte avec comme conséquence le descellement. Or il s'agit de patients jeunes avec au moins une reprise à prévoir dans le temps...
2. Des communications étaient consacrées à l' usure et l'ostéolyse
L'ostéolyse à l'origine du descellement (avec ciment) ou du désencrage (sans ciment) des implants est ensuite majorée par la micro-mobilité secondaire de ces derniers. Elle est essentiellement liée à la production de débris d'usure à partir des arthroplasties. Ces débris de toute nature peuvent provenir de plusieurs sites, et ces derniers se sont multipliés depuis l'apparition de la modularité des implants.
Tout frottement entre deux surfaces génère des d%E9bris d'usure. Le couple métal/polyéthylène dont le polyéthylène est le maillon faible génère semble t'il plus de débris que le couple alumine/alumine. Quant au couple CoCr /CoCr (chrome-cobalt) on espère qu'il n'expose pas à long terme à une néphrotoxicité et à une hématotoxicité.
La production de débris de nature prothétique obéit à 4 modes (Archibeck)
Mode 1 :
Le couple de frottement en fonctionnement normal est le seul site de production. L'usure sera alors essentiellement liée au nombre de cycles annuels in vivo, de 1 à 4 millions/an selon l'activité des patients et à la résistance du couple à cet usage.
Mode 2 :
Aux débris de frottement du couple s'ajoutent ceux provenant d'un frottement intempestif entre un des deux composants du couple et une partie des implant non conçue pour frotter.
Mode 3 :
L'usure naturelle du couple peut être majorée du fait de l'issue de particules étrangères au couple de frottement ( ciment, délamination d'un revêtement en hydroxy-apatite).
Mode 4 :
A l'usure naturelle du couple s'ajoutent les débris provenant d'une friction intempestive entre 2 composants prothétiques non conçus en frottement (effet came).
Au total dans la production de débris susceptibles de déclencher la cascade d'événements cellulaires et histochimiques responsables de l'ostéolyse autour des PTH puis du descellement on trouve : le couple de frottement, le ciment et ses opacifiants, les effets de surface métallique ou biologique ajoutés aux implants non cimentés, les accidents d'instabilités, les impingements, les fractures d'implants......
Voie de recherche : les matériaux, une réponse pharmacologique inhibitrice des différents processus, les facteurs de croissance ?
Une orientation semble émerger pour utiliser le couple alumine/alumine chez les patients jeunes.
3. Un symposium était consacré aux prothèses unicompartimentales du genou (PUC)
L'analyse cinématique du genou normal montre un contact fémoro-tibial antérieur en extension et un roulement postérieur fémoral de 14,2 mm lors de la flexion.
Après prothèse totale de genou (PTG) sans conservation du ligament croisé antéro-externe (LCA) ce roulement est réduit ou éliminé et une translation paradoxale antérieure peut être observée.
Après PUC il existe une amplitude de mouvement proche du genou normal mais avec de grandes variations d'un sujet à l'autre. On peut ainsi observer un contact postérieur en extension et une translation paradoxale antérieure. Cela suggère une laxité progressive du LCA au cours du temps , qui peut au moins%20en partie être à l'origine d'usure prématurée du polyéthylène observée après PUC.
Au total la cinématique et la stabilité des PUC dépend essentiellement du pivot central. Elles sont proches de la normale si le pivot central est intact. La cinématique des PTG semble plutôt dépendre de la géométrie des surfaces de glissement et est peu influencée par l'état du pivot central.
La goniométrie
Les rotations et le déficit d'extension passive influencent la mesure.
L'orientation actuelle va vers des plateaux fixes tout polyéthylène(>= 8mm).
Quid de l'utilisation d'un implant à plateau mobile (qui ne pourrait s'envisager que du coté interne) ?
Voie d'abord mini invasive
Dans cette voie d'abord il n'y a pas de luxation de rotule, donc pas de destruction de la bourse suprapatellaire d'où une rééducation plus aisée selon les auteurs.
Les indications
Certains auteurs posent les PUC chez le patient âgé dont à priori un seul compartiment est lésé car l'intervention est considérée par ces auteurs comme moins agressive qu'une PTG.
D %u2018autres l'utilisent chez les patients encore jeunes, mais l'ostéotomie garde toute sa place chez ces patients pour la majorité des auteurs.....
4. Une table ronde était consacrée à la place des PTG dans les déformations majeures du genou
On note l'intérêt dans les options stratégiques de la réalisation simultanée d'une
ostéotomie tibiale de valgisation ou fémorale de varisation avec la PTG dans les grandes déformations séquellaires après maladie de Blount, cal vicieux.
5. des communications et une table ronde étaient consacrées aux fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus
Un consensus émerge : quelque soit l'âge il ne faut pas opérer si la rééducation est impossible.
Il faut privilégier le traitement fonctionnel en cas de fracture engrenée stable peu ou pas déplacée.
Si la fracture est instable et /ou déplacée il faut privilégier l'ostéosynthèse si la qualité osseuse est bonne. Si elle est mauvaise on s%u2018oriente vers une prothèse humérale mais le clou Télégraph ou l'implant Bilboquet sont des alternatives d'ostéosynthèse intéressantes à la prothèse et ont leur place.
Dans les suites d'une prothèse humérale traumatique, certains auteurs préconisent maintenant d'immobiliser le patient un mois coude au corps en rotation neutre afin de privilégier la consolidation des tubérosités. Leur déplacement au cours de la rééducation précoce aboutit systématiquement à un mauvais résultat. La rééducation est débutée au décours de l'immobilisation.
6. une session était consacrée à la traumatologie du sport
a. Tendinopathies
On confirme l'intérêt des ondes de choc dans les tendinopathies.
b. Kyste infiltrant dégénératif%20du LCA
Le patient présente une douleur postérieure ou postéro-externe de survenue progressive, limitant la flexion (dès 90° parfois) et quelquefois les derniers degrés d'extension,%20avec ou sans craquements, ressauts.
Les radiographies standards sont normales. L'IRM objective de minimes érosions osseuses à l'insertion condylienne externe du LCA ou au plateau tibial, et un élargissement du LCA en fuseau sur toute sa longueur avec une fréquente ballonisation de son tiers supérieur.
Le traitement par arthroscopie permet l'évacuation du kyste dont le contenu est mucoïde.
c. Revue de la littérature sur les ligamentoplasties de genou :
Le gold standard actuellement, reste la ligamentoplastie de Kenneth-Jones (KJ).
On constate un élargissement des tunnels transosseux avec le temps surtout dans les ligamentoplasties au DI-DT. Certains auteurs ont évoqué une rééducation trop agressive...
La stabilité du KJ serait meilleure que celle du DI-DT.
7. Un symposium était consacré à la pathologie du rachis cervical supérieur
a. Rappels anatomiques et anatomie comparée :
Il est exceptionnel que les malformations de la charnière cervico-occipitale ne soient pas associées à des anomalies neurologiques.
b. Attention aux associations lésionnelles qu'elles soient au niveau du rachis cervical supérieur ou associées à une lésion du rachis cervical inférieur. Une étude rétrospective à partir de 784 patients présentant une fracture du rachis cervical : 145 ont une lésion de C1 ou C2 =18,5% dont 25,2% ont des lésions associées. 80% des fractures de l'atlas ne sont pas isolées, id pour 28% des fractures de l'odontoïde et pour 37% des fractures des isthmes de C2.
Remerciements à Depuy France pour leur précieuse collaboration
Dr Patricia Ribinik
service de médecine physique et de réadaptation
C.H.Gonesse, BP71-95503 Gonesse cedex